老年人消化性溃疡穿孔诊治分析

老年人消化性溃疡穿孔诊治分析

目的 分析诊断和治疗老年人消化性溃疡穿孔的有效方法及其效果。方法 2013年2月～2015年2月，我院共收治84例消化性溃疡穿孔患者，选取其临床资料进行回顾性分析，分析其临床诊治方法。结果 行胃大部切除术和行溃疡穿孔修补术的患者分别为18例、109例，行保守治疗的患者共计9例，均取得了良好的治疗效果，放弃治疗的患者共计3例。结论 在老年人消化性溃疡穿孔的治疗中，急诊行穿孔修补术属于一种行之有效的临床治疗方法，值得推广使用。

标签：急性穿孔；消化性溃疡；诊断；治疗；修补术

由于我国人口的老龄化人群增多，老年人胃肠溃疡或肿瘤发病率明显升高，作为老年突发病急性穿孔率亦逐年上升。由于机体的衰老，多合并内科疾病，临床症状和体征不很典型[1]，所以这类患者的诊断及治疗均有一定的困难，在急性穿孔后稍有不慎，误诊率高，病死率高。本文回顾分析1998年1月～2014年7月收治的84例消化性溃疡穿孔患者，对其临床表现和治疗情况进行了分析讨论，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组84例中男58例，女26例，年龄16～82岁，病程为3～70 h。

1.2主要症状 本研究中，患者多伴有胃病或溃疡史，患者的症状表现是恶心呕吐、持续腹痛等；临床检查可见，所有患者均伴有不同程度的腹膜炎表现；所有患者腹穿（+）；患者的血WBC呈现出明显升高的趋势；临床检查可见腹腔内存在大量積液，并伴有游离气体。

1.3方法 内科保守治疗 共7例，其中6例为局限性腹痛患者，住院7～10 d，穿孔修补术 共76例，胃大部切除术共1例。

2结果

2.1诊断情况 症状典型病例63例，诊断时间30 min～3 ，症状不典型病例21例，误诊为急性胃肠炎13例，胆囊炎4例，肾绞痛2例，不明原因的腹痛2例，给予内科补液，抗感染等治疗无效后，进一步行腹部X片或腹部CT确诊，诊断时间5～18 h。

2.2穿孔部位 手术确定十二指肠溃疡穿孔58例，胃溃疡穿孔19例，小弯侧穿孔4例，胃后壁穿孔2例。

2.3治疗情况 保守治疗7例，治愈6例，1例感染加重死亡；穿孔修补术 共76例，术后并肺部感染3例，粘连性肠梗阻4例；术前合并肺心病者死亡1例。

胃大部切除术 共1例，治愈。

2.4入院时主要合并症 水电解质紊乱及酸碱失衡34例，休克5例，肺心病4例，肺部感染2例，尿路感染1例，幽门梗阻1例，酒精性肝硬化2例。

2.5随访 对7例保守治疗、1例胃大部切除以及76例穿孔修补术病例进行随访，少数患者经规范化治疗溃疡病已治愈，多数患者有溃疡症状，服药能缓解，胃大部切除术病例自觉饮食不习惯、体质较差、劳动力减弱。

3讨论

3.1老年患者消化性溃疡穿孔的特点 在临床上，老年胃十二指肠溃疡穿孔患者的临床症状不具备典型性，其原因在于，患者的生理机能逐渐衰退，且其腹肌明显变薄，患者的反应较为迟钝，因此对疼痛的敏感性较差，因此，患者出现溃疡穿孔症状并导致腹膜炎之时，患者的腹痛难以察觉，不会伴有板状腹现象[2]。此外，由于老年患者的机体反应能力明显衰弱，因此难以察觉体温、白细胞计数等出现的异常现象，临床诊治难度较大，因此容易出现误诊或漏诊现象[3]。在本组患者中有21例患者入院时因症状不典型被诊断为急性胃肠炎13例，胆囊炎4例，肾绞痛2例，不明原因的腹痛2例，给予内科补液，抗感染等治疗无效后，进一步行腹部X片或腹部CT确诊。

3.2老年患者消化性溃疡穿孔的诊断 有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见不同程度的腹膜炎表现，少数患者有休克现象，且其腹穿（+），并伴有血WBC的显著升高现象，临床B超检查可见患者的腹腔内存有大量的积液，而临床X线检查可见患者的腹腔内存在游离气体，上述信息均为诊断老年人消化性溃疡穿孔的有效信息。基于老年患者的年龄和机体特点，由于其反应力逐渐衰弱，当患者出现严重的腹腔炎症时，其机体内的血WBC不会出现显著升高现象，少数患者可出现降低趋势，而且腹膜炎症状也不典型。容易误诊。X线检查见膈下游离气体是确诊胃、十二指肠穿孔的可靠依据，仅有部分患者伴有气腹表现，不存在气腹现象的患者所占比例可高达20%[4]。如果患者的腹平片检查可能显示阴性，则可经由专用胃管将300 ml左右的气体注入患者的胃部组织内，然后再次行摄片，结果显示阳性；如果检查结果仍显示阴性，需对患者进行临床CT扫描，其分辨率更高，能够清晰地显示出游离气体影，有着胸腹部X线检查无法比拟的临床优势。在本组患者中6例因X片未见气腹表现，行腹部CT检查后见膈下游离气体确诊。

2.3治疗

2.3.1保守治疗 对一般情况好、腹膜炎症状局限，溃疡病程较短，如果溃疡穿孔患者腹腔内的渗液较少，则可先对其实施保守治疗，有研究人员指出，对溃疡穿孔患者进行非手术治疗，治疗有效率可高达81%[4]。本研究中，采取保守治疗的患者共计7例，主要方法为饮食控制、补液、胃肠减压、抗酸以及抗炎等，6例治愈，1例患者因腹膜炎症状明显，拒绝行手术治疗，采用保守治疗，病情加重。

2.3.2手术治疗 自20世纪80年代以来，由于抑酸药物研发进展以及临床对幽门螺杆菌的认识的不断深化，应用穿孔修补术或者胃大部切除术的溃疡穿孔患者均显著减少。也有研究人员指出，在对溃疡穿孔患者进行治疗时，修补术是首选疗法[5-6]。在临床上，修补术的临床优势在于操作简便，对患者的正常生理解剖结构不产生严重影响，安全性较强，患者的预后效果良好，其死亡率低，临床优势显著[8]。本组76例患者均选择胃修补术治疗穿孔，术后给予禁食、禁水、胃肠减压、补液、抗炎、抗酸治疗效果较好，均治愈。

总之，对老年患者胃十二指肠溃疡急性穿孔部分患者症状不典型，部分老年人溃疡病急性穿孔时症状体征有时不典型， 发病时极易被其他合并的疾病症状混淆而出现漏诊或误诊。因此详细询问病史、全面细致体查在诊断时尤为重要。对的外科治疗，我们认为应以单纯缝合修补为主，术后再进行正规的药物治疗。穿孔单纯缝合修补术并发症少，对于抢救患者的生命来说，是安全而有效的方法。

参考文献：

[1]陈彪.56例老年人消化性溃疡穿孔的临床特点及诊治体会[J].华夏医学，2012，14（6）：858-859.

[2]丁耘峰.老年人消化性溃疡穿孔临床分析[J].浙江创伤外科，2013，9（1）：42-43.

[3]曹兵，王爱珍.老年患者消化道穿孔临床特点及治疗方法探讨[J].山东医药，2013，53（18）：40-42.

[4]Keane T.Conservative management of perforated duodenal ulcer[J].Br J Surg，1988，75：583.

[5]黄毅敏.老年人上消化道穿孔的临床特点及治疗方案分析[J].中国普通外科杂志：中外医学研究，2013，11（14）：102.

[6]Svanes C.Trends in perforated peptic ulcer：incidence，etiology，treat-ment，and prognosis[J].World Journal of Surgery，2000，24（3）：277-283.编辑/肖慧