首次病程记录
2010-9-14 9：20
姓名*** 性别**年龄****
病例特点：患者因“*****”入院（和以前习惯相同，重点要求为重点突出逻辑性强）******** 初步诊断 1 ****** 诊断依据：***** 2****** 诊断依据：***** 鉴别诊断
********（分析，如鉴别点，内容复杂可列1、2、~~~） 诊疗计划（要求内容具体明确体现整体思路有针对性） 1（必要的具体检查）
2（主要治疗方案，可能施行的手术方案及主要药物）
****
2010-9-1* 8：00****主治医师查房记录（48小时内必须有上级医师查房记录（作为入院后的首次查房，内容应最全面），住院医师管床的写主治医师查房，主治医师的写副主任医师查房，副主任医师管床的写科主任查房。首次查房的内容格式无论副主任或科主任都同主治医师查房内容格式。如果实事上没有更高一级的查房，则主治或副主任医师管床并亲自书写首程的，可省去相应查房记录但应在时间后面注明：***主治或副主任医师记录。如非亲自书写首程的，则内容格式同一般主治医师查房记录，要能反应出诊疗思维过程；危重患者72小时内必须有副主任或科主任查房记录；1周内至少1次副主任医师或科主任查房记录，副主任医师管床的必须有1次科主任查房记录）
***主治医师查房：（先描述入院后的病情变化、辅助检查结果）患者仍有腹痛，程度减轻，伴恶心，未再呕吐，解黑便一次，量约***克，血分析结果：HGB70G/L，大便OB（++）。经详细询问病史，进行体格检查，及了解现有辅助检查结果后，***主治医师指出：（新病史新查体的补充内容）该患者有长期有大量饮酒史每日达****，有乙肝史***年。查体示肝脏增大，位于~~~，（没有补充则直接说明：该患者病史查体已明确），根据以上情况，诊断1 ~~~依据~~~~2~~~依据~~，成立。本病例应和~~~~鉴别，后者特点为~~~。治疗上应以~~~~等为主。现患者经相应治疗后，其~~~（病情）较入院时稍好转，（下一步诊疗计划和具体医嘱）治疗有效，可继续按原方案治疗，继续观察。
（内容记录：病史查体有无补充，诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等） 2010-9-1* ** ****科主任或副主任医师查房记录（每周最少有一次）
***副主任医师或科主任查房：患者仍有腹痛，无恶心呕吐。精神改善，进食增加，大小便正常。查体：神志×，精神×。T×℃，P×次/分，R×次/分，Bp×/×mmHg。右上腹部仍有压痛，但程度明显减轻。 辅助检查——血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。尿常规：大便常规：电解质：肾功能：血糖：血脂：肝功能：凝血四项：头颅CT： ECG：。 ***主任指出：本病例入院诊断明确，其（如检查结果异常） ~~~，提示有~~~。现患者病情好转、稳定，除加用（或停用）~~~~外，余继续按前治疗方案进行用药。
2010-9-17 8：00（日常病程记录，病危随时记至少每天1次，病重至少2天1次，其他至少3天1次）
患者腹痛症状减轻，无呕吐，黑便~~~~（记录患者病情变化、新的阳性体征发现进行分析及处理措施，异常检查结果，医嘱更改说明，危重患者记录告知（告知内容建议有三次：入院告知，诊疗中间告知，出院告知）的相关情况，必要时请患方签名）
2010-9-1* **(如有会诊，常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场。填写会诊记录单)
（有会诊的，记录会诊意见执行情况）
2010-9-1* ** 胸穿记录（有创操作记录完成后即刻书写）
（病程记录操作过程，有无不良反应，注意事项及操作者签名） 2010-9-17 **
（输血或血制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征，输血各类及量，有无输血反 应）
疑难病例讨论记录（7天内确诊困难或疗效不确切的必须有该项记录，可另页写但必须入病历保存，也可记入病程中。）
讨论时间：2010-9-1* ** 记录时间2010-9-1* ** 主持人：***副主任医师或科主任 参加人员：*********
讨论意见：***住院医师：***主治医师：***副主任医师总结：
（主持人）/（经治医师）*** 2010-9-19 16：00抢救记录（补记）（抢救结束6小时内必须要完成补记抢救记录）
（内容：病情变化情况，抢救时间具体到分钟，具体措施，参加抢救的医务人员姓名，及职称等。） 2010-9-17 ** 交班记录
（交、接班记录，转科记录，阶段小结应在规定时间内完成，记录内容不得雷同） 2010-9-1* ** （手术前一天应有病程记录）
2010-9-1* ** 手术者术前查看记录（并有手术者签字）
2010-9-1* ** 急诊抢救手术记录（急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的，是否单页以后再定） 2010-9-1* ** 术后首次病程记录
（术后病程记录连续3天，每天至少一次，其中应有手术者查看患者的记录）
（内容：手术时间，术中诊断，麻醉方式，手术方式，手术简要经过、术后处理措施、术后注意观察事项等）
2010-9-1* **出院病程记录
（出院前必须有，有告知内容的如自动出院，放弃治疗，或有注意事项的应请患者签字）
同意书：手术、麻醉、输血，及特殊检查治疗应有患者签字的知情同意书。使用自费项目的知情同意书，放弃抢救应有患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书。授权委托书。 手术同意书（请注意告知替代治疗方案）
术前小结 、术前讨论记录（择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论启记录）、麻醉术前访视单 手术安全核查表、麻醉记录及术后访视单、手术记录（术后24小时内完成，手术者书写或一助书写的手术者签名，其他人不能书写）、长期医嘱停止（未执行的）可用红笔取消并签字，已执行的可停止。 有输血的必须有输血前检查，拒绝的应有谈话签字、手术病例应有术前常规检查。病历书写严禁涂改、伪造（请特别重视！！！《侵权责任法》请大家学习）修改时在错处双划线，修改处注明修改日期及签名 病历记录内容应客观准确不得互相矛盾（如护理记录提示病人不在病房，但病程中未说明反而有查房记录，请以实事为基本原则）。想法（真实性为原则）：大病历中非必要的体检项目，比如牙齿没有查，就填写：未查。昏迷患者不配合查看咽部填写：未查或不配合。不要写正常或造假。重整医嘱，术后医嘱，转科医嘱应该在字体下面划单红线
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