陈建杰教授利用茵陈蒿汤加减化裁治疗慢性肝病经验

陈建杰教授利用茵陈蒿汤加减化裁治疗慢性肝病经验

作者：江筱薏 董亚男 陈建杰 来源：《医学信息》2014年第13期

摘要：陈建杰教授利用茵陈蒿汤加减治疗慢性肝病湿热蕴结型的经验可以总结为：①异病同治，辩证准确；②清热利湿，顾护中州；③辩症论治，灵活加减；④药少力专，疗效确切。 关键词：陈建杰；茵陈蒿汤；慢性肝病经验

茵陈蒿汤最早见于《伤寒论》，为临床治疗湿热蕴结型肝病的基础方。\"黄家所得，从湿得之。\"说明肝病的基本病因在于人体外感或内伤湿邪。湿邪内蕴，久而化热，湿热为患，不得宣泄，故为病。\"阳明病…但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。\"陈师在临床治疗各种慢性肝病过程中，针对湿热内蕴的病机，清热利湿，采用茵陈蒿汤加减化裁，多收良效。现将陈师经验总结一二，以殇同道。 1异病同治， 辩证准确

现代临床中，常见的慢性肝病包括病毒性慢性乙型肝炎、病毒性慢性丙型肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病等。中医领域没有以上病名，将各种慢性肝病归属于胁痛、黄疸、肝着等范畴，主要病机均与感受湿热之邪有关，病位涉及肝、脾、肾三脏。湿热久蕴，肝失疏泄，气机郁滞；脾失运化，水湿不化则脾虚；肝气郁结，血行不畅，淤血内阻；热毒伤阴或郁久化热伤阴，可见肝肾阴虚；日久伤阳，则脾肾阳虚。各种疾病的具体临床分型不同，但均存在湿热内蕴证型。疾病虽然存在差异，但在发展过程中出现相同的病机，证型相同，故采用相同的治法。

慢性肝病湿热蕴结型的主要临床表现有胁肋部胀痛或灼痛，身目发黄，胸闷痞满，食欲减退，口苦口黏，恶心呕吐，腹胀，或见头身困重，小便短赤，大便不爽或溏垢，舌红苔黄腻，脉弦滑。陈师诊疗过程中四诊合参，脉症结合，准确辩证，为肝病的治疗奠定了基础。 2清热利湿，顾护中州

针对慢性肝病的湿热蕴结证型，在治疗中，以清热利湿为基本的治疗大法。陈师临证治疗，多采用茵陈蒿汤加减。仲景创茵陈蒿汤，清热利湿退黄，治疗湿热黄疸证。柯韵伯：\"肠胃是阳明之里，当泄之于内，是逐秽法。茵陈禀北方之色，经冬不凋，傲霜凌雪，偏受大寒之气，故能除热邪留结，率栀子以通水源，大黄以调胃实，令一身内外淤热，悉从小便而出。\"全方采用茵陈蒿为君药，清热利湿，利胆退黄，且其芳香可健脾透表畅气；焦栀子为臣，清热利湿，舒利三焦，配合茵陈，引湿热下行，从小便出；大黄为佐，疏泄淤热，通利二便，配合

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茵陈，使淤热由大便解。全方疏利气机，通泄壅滞，引湿热之邪从二便出。茵陈蒿汤的现代药理研究证实其药理作用主要有利胆、降低血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素和降血脂，临床主要用于病毒性肝炎、肥胖、消化性溃疡等疾病。

肝藏血主疏泄，可调畅气机，促进脾的运化，调节情志；脾统血，主运化水谷和水液。《血证论》云\"木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。\"由此可见，肝脾两脏在生理和病理上相互影响。陈师认为，湿热内蕴阻滞肝经气机，肝失疏泄，脾失健运，故肝病在临床多见消化系统的症状。脾不能运化水谷，可见纳差，食欲不振或呕吐；脾不升清，则头晕乏力，\"清气在下，则生歹食泄\"可见腹胀、泄泻等。脾为后天之本，气血生化之源，故脾气虚弱，气血化生无源，可见气血虚弱；脾不统血，可见各种出血症状，脾开窍于口，故肝病及脾，可见齿衄。《金匮要略》云\"见肝之病，知肝传脾，当先实脾\"。陈师治疗慢性肝病湿热内蕴型患者，以清利肝经湿热为主，兼以顾护中州，疏肝健脾，以收良效。 3辩症论治，灵活加减

陈师坚持辨证论治和辨症论治相结合。辩证论治是中医的两大基本特点之一，是确定正确的治法和方药的基础。在确定慢性肝病湿热蕴结证型的前提下，采用茵陈蒿汤为主，根据患者的具体临床症状，进行药味的加减，使用药更加准确和灵活。

陈师临床中药配伍中，多加苍术、白术以清利湿热，兼益气健脾；茯苓、车前草以渗湿利尿健脾；黄连、蒲公英以清热解毒；制香附以疏肝理气解郁；延胡索、乌贼骨以散敛并用，行气散邪；炒谷芽以健脾和中，调和药性。对胁肋部胀闷、舌苔黄腻者，加用六月雪、田基黄、鹿衔草加强清利湿热；纳差者，加炙鸡内金、莱菔子健脾助运；腹胀者，加陈皮、青皮、大腹皮等行气；泄泻者，去制大黄，加五味子、石榴皮等涩肠止泻；气血虚弱，乏力者，加炙黄芪、党参、太子参、茯苓、甘草等益气健脾养血；齿衄者，加黄芩炭、地榆炭、蒲黄等止血。胃痛泛酸，加用炙鸡内金、煅瓦楞、薏苡仁；胁肋部胀痛，加用川芎、延胡索；夜寐差，加用珍珠母、灵磁石、夜交藤；咳嗽，加用炙紫菀、炙款冬、苦杏仁、桔梗。病毒定量指标阳性，多加用半枝莲、蛇舌草、猫人参；血脂升高多加用菊花、荷叶、决明子。

中医讲究整体观念，天人合一，人体和外界环境相统一。陈师治疗用药过程中，讲究因时制宜。上海处于华东地区，梅雨季节，湿气较重，慢性肝病患者体内湿热内蕴，内外合邪，湿重于热，用药多加藿香、佩兰等芳香类药物加强化湿的功效。至长夏季节，湿气减退，热邪较重，人体感受自然之气，体内热邪为盛，用药多加菊花、金银花等轻清凉药，加强清热之功，又可防止药物过于寒凉，阻碍祛邪外出。 4药少力专，疗效确切

陈师开方，药味精炼，多在九至十六味之间，药物剂量比较轻，巧妙配伍，以收良效。慢性肝病湿热内蕴型，予以茵陈蒿汤为主进行加减。茵陈蒿用量多为12～30 g，湿热之气盛者可

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加至120 g。焦栀子12 g，祛除栀子的苦寒之性，取其清热利湿之用，同时可入血分，凉血止血。制大黄予3 g，便秘较重者可加至20 g；生大黄较少采用，针对严重便秘的患者可予生大黄3～9 g。对于临床出现腹泻、便溏的患者，则去大黄，以防加重病情。此外全方多配伍苍术、炒白术、茯苓、车前草、黄连、制香附等药。苍术剂量一般为9～12 g，对于湿热症状明显，胸闷脘痞，舌苔厚腻，可加至30 g；炒白术12 g，茯苓12 g，车前草12 g，黄连3 g，炒谷芽30 g。全方取茵陈五苓散之意，加强化湿利尿的功效。 5病案举隅

褚某，31岁。2008年5月份，患者因怀孕于当地医院体检时查为病毒性乙型肝炎，曾予保肝治疗。2009年9月18日查乙肝病毒DNA 2.77×107，肝功能ALT 135 U/L，AST 66 U/L，B超：慢性肝病，脾稍大，胆囊炎。遂注射凯因益生500万U，3次/w，皮下注射。2010年10月9日查乙肝病毒低于检测下限，乙肝两对半示大三阳，ALT 13U/L。2010年10月19日初诊：患者自述目前凯因益生治疗中，右侧胁肋部时有胀痛2年余，近日食欲减退，口干不苦，双足酸软，大便欠畅，夜寐安。舌质偏红苔薄黄，脉弦滑。辩证湿热内蕴。治拟清热利湿。自拟方：茵陈12 g、炒山栀9 g、制大黄6 g、炒白术9 g、苍术12 g、茯苓12 g、车前草9 g、黄连3 g、怀牛膝9 g、炒谷芽30 g。二诊：肝区时有不适，双足酸软症状大减，纳可，二便调，寐安。舌质偏红苔薄黄，脉弦。治守原方，加强行气化湿之效，原方苍术改20 g，加青皮9 g、陈皮9 g。患者守原方加减治疗，2010年12月14日查乙肝病毒低于检测下限，乙肝两对半示小三阳，肝功能正常，遂停用凯因益生，续服中药治疗。陈师守原方进行加减。患者2011年3月15日、2011年8月2日、2011年11月9日三次检查中均显示乙肝病毒低于检测下限，乙肝两对半示小三阳，肝功能正常。目前续服中药，随访中。 编辑/张燕