外伤性脾破裂腹腔镜保留脾脏手术的体会(附38例报告)

第１５卷第３期　２０１０年３月　腹腔镜外科杂志　Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．３　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＬＡＰＡＲＯＳＣＯＰＩＣ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｒ．２０１０　文章编号：１００９—６６１２（２０１０）０３—０１７９—０２　・论著・　Ｚ　外伤性脾破裂腹腔镜保留脾脏手术的体　（附３８例报告）　王猛，刘群亮，王群先，孙国志　（青岛市第八人民医院，山东青岛，２６６１００）　【摘要】　目的：探讨外伤性脾破裂患者行腹腔镜保留脾脏手术的临床效果。方法：回顾分析为３８例脾破裂患者施行腹　腔镜保脾手术的临床资料。结果：３２例保脾手术获得成功，６例行开腹脾切除术。结论：腹腔镜保留脾脏手术适用于Ｉ、Ⅱ级　脾损伤患者。　【关键词】腹腔镜检查；脾破裂；保留脾脏手术　中图分类号：Ｒ６５７．６　２文献标识码：Ａ　Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｂｙ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｅｎ－ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ：ｗｉｔｈ　ａ　ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　３８　Ｐ￣ｔｓｅｓ　ＷＡＮＧ　Ｍｅｎｇ，ＬＩＵ　Ｑｕｎ—ｌｉａｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｑｕｎ—ｘｉａｎ，ｅｔ　ａ１．Ｄｅｐｔ．ｏｆＧｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｑｉｎｇｄａｏ　Ｅｉｇｈｔｈ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｑｉｎｇｄａｏ　２６６１００，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｓｐｌｅｅｎ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｒｕｐｔｕｒｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ｏｆ　ｔｈｉｒｔｙ—ｅｉｇｈｔ　ｃａｓｅｓ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｓｐｌｅｅｎ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｅｎ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｉｒｔｙ—ｔｗｏ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ，６　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｏｐｅｎ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｌａｐ￣ｏ—　ｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｅｎ—ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　ｆｅａｓｉｂｌｅ　ｆｏｒ　ｅａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｇｒａｄｅ　Ｉ　ｏｒ　ＩＩ　ｓｐｌｅｎｉｃ　ｒｕｐｔｕｒｅ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ；Ｓｐｌｅｎｉｃ　ｒｕｐｔｕｒｅ；Ｒｅｓｅｒｖｅｄ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ　外伤性脾破裂有逐年增加的趋势，在抢救外伤　用吸引管吸除腹腔内积血和血凝块，了解脾损伤程度和腹内　脏器的其他病变，显露并探查脾脏周围结构。脾脏Ｉ级损　伤：包膜撕裂，深度小于１ｃｍ，可用电凝、纤维蛋白或ｚＴ生物　胶粘合止血；Ⅱ级损伤：包膜撕裂，活动性出血，实质裂伤１　—性脾破裂患者生命的同时，选择性地应用腹腔镜为　脾破裂患者行保留脾脏手术是可行的，符合当今外　科手术微创的要求。２００３年３月至２００８年３月我　院为３８例脾破裂患者施行腹腔镜保留脾脏手术，疗　效满意，现报道如下。　１资料与方法　１．１　临床资料本组３８例中男３１例，女７例，１７～６１岁，　平均３９岁。其中车祸伤２４例（６３．２％），斗殴伤１Ｏ例　（２６．３％），其他伤４例（１０．５％）。受伤至就诊时间４５ｍｉｎ～　６ｈ，平均４ｈ。　３ｃｍ，可粘合治疗，填塞明胶海绵，缝合修补；ｍ级损伤：实　质裂伤深度大于３ｃｍ，用综合止血法，在裂口内填入带血管　的大网膜，再“ｕ”形交锁缝扎。有中、下腹部手术史的患者　粘连松解后，常规仔细检查松解部位有无出血和内脏损伤，　处理完脾损伤后，观察５～１０ｍｉｎ，若无出血则于脾窝内置负　压引流管，结束手术。　１．４术后处理严密观察血压、脉搏等生命体征、腹部体征　１．２临床症状３８例患者均有不同程度的腹痛，腹部明显　及腹腔引流管的引流情况。应用止血药物，如术后发生大出　血应及时剖腹救治　Ｊ。　压痛，血压偏低，脉搏增快，脉压差减小，腹部穿刺均抽出不　凝血，术前常规ＣＴ检查，初步了解脾脏损伤情况。合并左　侧血气胸４例，占１０．５％；合并左肾挫伤４例，占１０．５％；合　并肠破裂２例，占５．３％；合并肝破裂１例，占２．６％。　１．３治疗方法术前置胃管、尿管，术中抽空胃内积气。患　２结果　３２例成功施行腹腔镜保脾手术，成功率　８４．２％。６例中转开腹，占１５．８％。其中严重脾破　者取仰卧右侧倾斜ｌ５度位，于脐上缘或下缘做１０ｍｍ戳孔　裂Ⅲ、Ⅳ度４例，合并肠破裂１例，合并肝破裂ｌ例。　３讨论　为腹腔镜观察孔，再分别于剑突下、左肋缘下锁骨中线及左　腋中线肋缘下（可按脾损伤的部位改变Ｔｒｏｃａｒ位置）穿刺　Ｔｒｏｃａｒ，建立ＣＯ２气腹，压力维持１２～１４ｒａｍ　Ｈｇ　。冲洗后　３．１　保留脾脏手术的意义　脾脏是人体最大的淋　巴器官，具有许多重要的免疫活性细胞和免疫细胞　科研项目：青岛市卫生局科研项目（编号：２００８一ｗｓｚｄ０７８）　作者简介：王猛（１９７９一）男，青岛市第八人民医院普外科主治医师，主要从事腹腔镜外科的研究。　１７９　第１５卷第３期　２０１０年３月　腹腔镜外科杂志　Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．３　Ｍａｒ．２０１０　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＬＡＰＡＲ０ＳＣ０ＰＩＣ　ＳＵＲＧＥＲＹ　因子（如Ｔ、Ｂ、Ｋ淋巴细胞、巨噬单核细胞、补体、　Ｔｕｆｔｓｉｎ等）及重要的抗感染功能。２０世纪８Ｏ年代　外伤后，脾脏是否损伤及损伤程度术前很难确定。　如保守治疗，有的患者可能需要急诊剖腹手术，保守　以来，由于注意到脾切除术后的患者尤其是婴幼儿　对感染的抵抗力减弱，甚至发生以肺炎球菌为主要　病原菌的脾切除后凶险性感染而致死　。因此，尽　量保留患者特别是儿童患者脾脏的原则已被多数外　科医师接受。　３．２保留脾脏手术的适应证　随着对脾脏生理功　治疗失败，使其失去了抢救生命的最佳时机，增加了　危险。若开腹手术，由于脾脏位置深在、质脆，术者　直接操作往往可加重脾脏损伤，或使已停止出血的　脾脏再次活动性出血。有时脾破裂仅为Ｉ级，被膜　破裂、裂痕细小，行开腹手术增加了患者的痛苦和术　后出血、感染等并发症的发生率　。Ｊ。我们在腹腔镜　下行保留脾脏手术，避免了以上不足，优点是：通过　腹腔镜可明确脾脏损伤情况，以决定手术方式，Ｉ～　Ⅱ级脾损伤在腹腔镜下用明胶海绵、止血纱布、电　凝、大网膜包裹等方法，完全可达到止血目的。部分　出血已停止者，仅需清除腹腔积血，可免除不必要的　剖腹手术　Ｊ。同时，脾区放置潘式引流管，观察保　留脾脏效果。术中探查发现脾脏Ⅲ、Ⅳ度破裂，出血　量大，保留脾脏困难及时中转开腹也不会延误手术　时机。　能认识的逐步加深和对脾周、脾内血管解剖学、组织　学特点研究的不断深入，治疗脾损伤的策略也日趋　成熟；采用保留脾脏手术治疗脾外伤，国内外学者已　取得较为一致的认识　Ｊ。然而，保脾手术的难度和　风险都较大，其适应证的选择及具体操作技术是治　疗的难点。在术式选择上，既要强调保留脾脏的重　要性，又不能排除脾严重破裂时全脾切除术的必要　性，基层医院和施行保留脾脏切除术经验不多者，须　坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。本组　腹腔镜保留脾脏手术成功率８４．２％，证实腹腔镜保　留脾脏手术适用Ｉ一Ⅱ级脾损伤患者。合并肝、肾　３．４中转开腹的分析本组６例中转开腹，主要系　病例选择不严格所致，外伤．性脾破裂患者在其症状、　体征、相关辅助检查很难确定其损伤情况时，我们认　为：（１）要坚持生命安全第一，保留脾脏第二；（２）年　龄越小越要优先考虑保留脾脏；（３）灵活运用两种　甚或多种术式是实现保留脾脏的关键措施；（４）保　留脾脏困难时，及时中转开腹。　挫裂伤的患者，仅在脾损伤不严重、无凶险大出血且　能及时控制其他器官致命性大出血的前提下才能考　虑保留脾脏手术，不可一味追求保留脾脏而延误抢　救的时机，甚至造成不可挽回的严重后果　。　３．３腹腔镜保留脾脏手术的优势分析　患者腹部　参考文献：　［１］沈汉斌，卢小明，郑启昌，等．腹腔镜在外伤性脾破裂保留脾脏中的应用［Ｊ］．中华创伤杂志，２００４，２０（１０）：５８４　［２］　许红兵．腹腔镜脾切除术严重并发症的防治［Ｊ］．中国内镜杂志，２００６，１２（６）：６６７－６６９．　［３］吴在德，吴肇汉．外科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：４０５．　［４］　姜洪池，乔海泉．我国脾脏外科的现状与展望［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９９，１９（１）：２２．　［５］陈建强－夕　伤性脾破裂保留脾脏手术（附２８例报告）［Ｊ］．中国现代医学杂志，２００２，１２（１８）：６５－６７．　［６］杨平．外伤性脾破裂４ｌ例非手术治疗体会［Ｊ］．中国实用外科学杂志，１９９９，１９（１２）：７６３．　［７］　何德林，邵如庆，卢德高，等．电视腹腔镜技术在脾脏外伤中的应用体会［Ｊ］．中国内镜杂志，１９９８，４（６）：３２—３３　（收稿日期：２００９—１２—１７）　（英文编辑：杨庆芸）　１８０