护理目标一：建立于完善产房接诊制度，提高分诊准确性，
确保就诊孕妇安全
孕妇办理入院手续流程
孕妇凭医生签发的《住院证》到入院处办理入院手续 入院患者或家属凭《住院证》到收费处缴费 收费处在《住院证》上加盖收费章及编写住院号，嘱附孕妇及家属到妇产科住院部，联同《住院证》、入院病历一起交给病房护士， 住院部护士为孕妇测量体重 护士护送孕妇到病房，测量生命体征，更换孕妇服，为孕妇行入院宣教及入院评估。 急诊就诊服务流程(直接到产前病房)
孕妇来院 询问病史、查体、测量生命体征及听胎心音、胎心监护 通知值班医师接诊 需住院治疗，办理入院手续安置床位 未进入产程孕妇离院 健康教育：告知出现破膜，阴道流血增加，胎动减少，宫缩密度增加及时就诊。 产科护理服务技术指引及流程 (产前、产房、产后接诊技术常规) 流程 责任部门 工作要求 1、孕妇入院应热情接待，送至床边。介绍病室环境设施使用方法及各产 产 前 护 理 服 务 产 科 护 士 产 科 护 士 项住院规章制度，协助孕妇更衣。介绍主管医生、主管护士及病区护士长姓名。 2、急诊接待：报告值班医生，监测生命体征，协助医生产科检查及行胎心临护，做好各项记录。按《护理常规》中产科急诊入院处理常规进行护理- 1、观察孕妇一般情况，阅读产前检查记录表，了解病情，值班护士按要求收集有关资料，进行护理体检，填写产科护理住院记录，并通知值班医生检查病人，协助医生行胎心监护。 2、按医嘱给予饮食指导，向孕妇宣传孕期卫生知识．临产现象，分娩的一般知识及母乳喂养知识 1、按《护理常规》中产前孕妇一般护理常规进行护理。 科 护 士 2、按《妇产科中产程处理流程图》，密切观察产兆和胎心情况。孕妇临产后，宫口开大2—3cm送入产房待产。 3、运用四部触诊手法、阴道/肛门检查、检测频率与强度等方法评估产程进展情况。 1、入产房后，工作人员根据产妇需要；分别送入家庭式分娩间、普通分娩间或隔离分娩间向产妇自我介绍，讲解产程中注意要点，介绍产房环境、设施的使用。 2、按《妇产科产程处理流程图》耐心细致地观察、处理产程，及时正确地书写护理文件，《产程图》、《分娩记录》由当班助产士即行记录，遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以产 时 护 理 服 务 产 房 护 士 注明。全产程行胎心连续监护，发现异常及时地逐级上报并记录在《待产记录表》。执行“一对一”的责任制助产制度。 3、以胎儿娩出后应由助产医师(士)按责任制助产护理常规和《护理服务标识与可追溯性管理程序》进行标识和护理，做好产后30分钟内的母婴皮肤接触及早吸吮工作，及时填写《产程图》、《婴儿记录》、《待产记录》、《产科专科护理记录表》。 4、孕产妇合并有传染病时，应放置于隔离分娩间，按《消毒隔离规范》进行护理，凡是乙肝病毒携带者所分娩的新生儿应在出生后30分钟内注射乙肝免疫球蛋白100IU。 5、分娩后母婴在产房常规观察2小时。如无特殊情况，母婴一同送往产休区，送往途中应加强保暖及安全措施，助产士用婴儿车推送新生儿，并与爱婴区护士做好床边的交接班工作。 6、对院外分娩的产妇、婴儿按《护理常规》中院外分娩产妇，婴儿入室处理常规护理。 护理目标二：严格执行床边交班制度及上报制度，提高待产妇安全感
和安全性
床边交接班操作流程
着装整洁、携带胎心仪、擦手液 人员顺序：接班者、交班者、护士长、同学等 礼貌性打招呼，询问病人一般情况，对床头卡 交班者交班：(内容：孕周；产次；合并症；血压、超声波结果；体重；血糖；尿蛋白及目前产程进展情况等(产检中的异常情况要重点交接)。 接班者接班：接班者即时听胎心音；运用四部触诊手法、阴道或肛门检查、检测宫缩频率与强度等体征，评估产程进展情况，必要时测血压 实时书写护理文书记录 严密观察产程，发现以下情况需上报 产程：潜伏期大于8小时；活跃期2小时产程无进展；第二产程超过1小时。 待产孕妇：子宫收缩过强，间隔时间＜1分钟，持续时间＞1分钟；子宫下段出现压痛，病理性缩复环；阴道大量出血；血尿；BP≥140/90mmHg；P≥100次/分钟；R≥24次/分钟：T≥38℃；自觉头晕、头痛、眼花、呕吐：烦躁不安等。 护目
胎儿：胎心率<120次/分钟或>160次/分钟；胎动减少或过频；胎心音减速：胎心基线变异性降低或消失；正弦波型：羊水混浊。 理标
三：规范使用催产素，确保用药安全
【操作重点步骤】
1、使用催产素前，测血压、脉搏。
2、使用催产素者，先建立静脉通道，调节滴数为每分钟8滴，然后 按医嘱加入催产素剂量。
3、根据宫缩情况每隔15-30分钟调节滴速，每次调节5滴／分，每 分钟滴速不能超过40滴。
4、滴注催产素必须专人看护，每15-30分钟观察宫缩及胎心音一次， 密切观察产程进展。
5、宫缩强度持续时间最大不超过50秒，间歇时间不能短于1分钟。 6、如发现子宫收缩过强，胎心异常等应立即停滴催产素，，并通知医 生。
7、出现胸闷，气促，寒战以至休克的过敏反应者应立即停滴催产素 并按过敏休克抢救处理、
8、静滴催产素的孕妇宫口开大3cm后每2小时测血压一次。 9、大剂量的催产素(10单位肌肉注射或20单位静脉点滴)必须在胎 儿肩部娩出且宫内没有胎儿的情况下才能使用。 10、催产素使用禁忌症： (1)头盆不称； (2)胎儿宫内窘迫现象； (3)胎位异常；
(4)子宫疤痕或软产道疤痕； (5)人工破膜后不足1小时者； (6)严重心肺功能不全者；
(7)有催产素过敏史者。 【结果标准】
1、患者对解释和提供的护理表示满意；
2、催产素使用准确、规范、无并发症发生； 3、发现异常及时报告。
催产素使用操作流程
用药前：
核对医嘱→送产房→评估血压、宫缩、胎儿情况(胎心监护)→阴道检查(查记录)→解释用药目的、方法、注意事项。
用药时：
双人核对静脉液体(未加药)→留置针静脉穿刺固定→调滴速8滴/分→按医嘱加药摇匀→专人看护定期检测滴速，根据宫缩情况每15-30分钟调整一次滴数，每次增加5滴/分,最高滴速不超过40滴/分。
用药后：
密切观察血压、胎心音、宫缩、阴道分泌物情况，宫口开张情况，有条件应持续胎心监护。→如宫缩持续1分钟以上、出现病理收缩环、胎心率改变、过敏反应等应立即停滴缩宫素并报告值班医生。→使用“催产素静脉滴注观察记录单”并实时记录。
注意：如人工破膜后加滴催产素应在破膜2-6小时未临产才用缩宫素，；人工破膜2-6小时引产，宫口开张3㎝时为引产成功，宫口开张≥5㎝后可逐渐减少至停止滴注催产素，催产素滴注后其子宫收缩反应发生在用药3-5min，至40min时达到血浆稳定状态。
护理目标四：落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感
减轻待产妇疼痛操作流程
规律宫缩开始指导使用呼吸技巧、按摩手法、体位转换的方法→陪伴分娩→使用药物镇痛告知注意事项→自我帮助方法→鼓励增强信
心→提高顺产率。
护理目标五：加强产程观察，及时发现异常产程，杜绝未消毒接生
【操作重点步骤】
1、对进入产房的产妇实行一对一全程责任助产，由一位助产士专职负责提供分娩全程服务。
2、确定陪伴对象后，责任助产士要向家属及产妇介绍自己、服务范围、服务内容和责任。
3、责任助产士负责健康教育，宣传母乳喂养知识和适宜技术。
4、责任助产士做好产妇生活护理和心理护理，与产妇交朋友，多沟通，帮助产妇建立分娩信心，为产妇排忧解难。
5、责任助产士随时与产妇家属联系，反馈产程进展情况，并做好产妇与家属的沟通工作。
6、负责产程观察、接产及新生儿处理。所有操作均应严格执行操作常规。填好病历及各种表格。产妇观察2小时后，送回爱婴区并做好交班工作。
7、一般情况下，待1负责双数产妇陪产工作，待2负责单数双重产妇陪产工作。
8、凡是被叫者20分钟内必须到岗。如果有病以病假单提前请假。绝对服从叫班者的安排。
9、夜间如有一个产妇由夜班负责守产程接生(包括产科、妇科引产)。 10、引产、产妇人数多，二个产妇同时上台接生或剖宫产等应叫班。 11、计划分娩、引产、胎监、第一个产妇或单台剖宫产由产房卡班护士观察及处理。
12、待班人员保持与产房联系，联络工具变更时，及时通知产房在班人员。 【结果标准】
确保一对一助产全程服务能够按照规范完成保障母婴安全。
责任制助产操作流程
值班助产士 计划分娩、引产、胎监、第一个产妇分娩、单台剖宫产 新 值备1 15分钟到达 双数产妇、双数剖宫产双数引产 护理目标六：产程处理工作指引
【护理目标】
制定产程观察的规范性要求，发现异常及时上报，为产妇提供更好的诊治护理服务。 【操作重点步骤】
1、孕产妇进入产房后，根据其需要，分别送入温馨分娩间、普通分娩间或隔离分娩间。
2、全产程行胎心连续监护或适时胎心监护，发现异常及时逐级上报并做好记录。
3、高危孕产妇如先兆子痫、子痫、早产、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、羊水过少、胎盘功能低下等，助产人员应详细了解病情，根据不同病种，进行基础护理、专科护理，并做好记录。如有异常，应及时报告医师进行处理。
4、严密观察产程，胎儿需行连续监护到胎儿娩出。宫口开全后，应通知产科医师到场，并酌情请新生儿科医师、麻醉师到场等待分娩，抢救新生儿，常规备1：10000肾上腺素及新生儿抢救物品。（详见新生儿复苏应急预案与处理流程）
5、胎儿娩出后由助产士或医师清洁呼吸道、断脐、处理脐带、擦干、Apgar评分、交母亲看过新生儿性别、油浴、点眼、称体重、量身长、打新生儿左足印和母亲左拇指印于新生儿病历上、做好肛探及检查婴儿是否有畸形或其它异 常情况，如有应向产妇及家属交待清楚，并做好详细记录；在新生儿左手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名及床号的手腕带、脚腕带，并用标明同样内容的胸牌系在包被外的红带子上。
6、胎儿娩出后出现异常情况时，新生儿科医生负责抢救，产科医师、助产人员协助。
7、胎儿娩出后30分钟内，帮助产妇和婴儿进行皮肤接触和早吸吮，无特殊情况新生儿每日记录一次，特殊情况随时记录。
8、凡是乙肝病毒携带者所分娩的新生儿应在出生后30分钟内注射乙肝免疫球蛋白100Iü，早产儿、低重儿，根据医嘱而定，做好记录及交接班工作。
9、新生儿进入母婴同室儿科医生每天负责查房，护士发现有异常报告本科当值医生。
10、分娩后母婴在产房常规观察2小时，观察的内容包括宫缩情况，宫底的高度、血压、脉博、阴道流血及膀胱是否充盈，每30分钟记录一次。如无特殊情况，母婴一同送往母婴同室，送往途中应加强保暖及安全措施，用婴儿车推送新生儿，并与爱婴区护士做好床边的交接班工作。
11、由接产人员即行作好产程、分娩记录。填写产程各种特殊检查治疗记录表。如：催产素滴注观察表、硫酸镁滴注观察表、阴检记录表、抢救特护记录、阴道助产手术记录。
12、遇有抢救情况必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 13、设备和药品专人保管、定期检查、补充和更换。
14、对急救药品、物品，班班检查登记，用后随时补充，保证完好率100％。 【结果标准】
产程观察准确、报告及时，提高待产妇安全感和安全性。
妇产科产程处理流程图
（加强产程观察及时发现并处理异常产程指引）
1.0第一产程观察流程图 确定临 产前待产记录记潜伏期每0.5-1小时宫口开大2~3cm，送入产录开始每小时记听胎心音一次、摸宫房待产。开产程图，15-30产 录一次 缩，每次摸3次宫缩，分钟听胎心音一次宫口开每1-2小时肛查一次，大4~5cm胎膜未破，无破主要根据产程进展可膜禁忌症行人工破膜术，活跃期行儿监护仪查宫口，情况增加数，必要妇产科产程处理流程图
（加强产程观察及时发现并处理异常产程指引）
2.0第二产程观察处理流程
宫口开全 指导产妇宫缩时正确运用腹压间歇期放松，充分休息 做好心理护理及生活护理，协助进食流质补充能量，勤解小便避免影响胎头下降。 胎心连续妇产科产程处理流程图 记录一次（加强产程观察及时发现并处理异常产程指引） 严密观察宫缩，每半小时肛查一次，准备新生儿复苏抢救物品3.0第三产程观察流程 了解先露下降情况 及药物，检查器械是否完好 胎儿娩 确定胎盘剥离 出 产妇臀部置聚血盆或治疗盆 判断胎盘是否剥离。 ①子宫底升高达脐上，子宫体变硬呈球形，且偏向一侧②阴道口外露的脐带自行延长。③阴道有少量流血。④宫口开全1小时小时30分未分根据情况行会阴阻 15分钟后胎盘未剥离 消毒外阴，洗手 胎头拨露用手掌尺侧在耻骨联合上轻压， 子宫及时报告医生并用左手下压缩。 详细记录 滞麻后行会阴切开 铺巾，准备接生 0.9%生理盐水200ml+催产素10UI脐静仍未剥离，切忌过度牵拉脐带强行剥离。 脉推注（液压分离法） 开放静脉，报告医生查找原因对症处理。 正确保护会阴及 助产胎儿娩出 1-2cm 体能向上推，而外露的脐带不再回好结束分娩的各手牵拉脐带向下屏气，婴儿摆好体位清理呼吸道15秒，触觉刺激15秒阿氏评分，初步断脐，断脐（距脐轮0.5cm-1cm，结扎脐带。 （加强产程观察及时发现并处理异常产程指引） 妇产科产程处理流程图 口，双手捧检查胎盘、同一方向旋道、测量血胎盘必须由臀下置聚血盆或治疗盆，拉至胎盘、与当值医生羊水过多或过少者准确测量羊水量 4.0第四产程处理流程 臀部置聚血盆或治 疗盘，胎盘娩出后。检查软产道及宫缩情况，缝合会阴伤口。 每15-30分钟观察血压、心率、膀胱充盈度、阴道察2小时送返产休区宫缩好，阴道少量流护理目标七：正确实施助产技术，确保母婴安全 流血量、阴道血肿并记录 婴儿无异常 婴儿异常报测宫高、腹围的工作指引 告医生 行母婴皮肤【护理目标】 接触30分钟 帮助产妇更换湿衣服，取舒适仰阴道流血量多≥100m医生，对症处理。 放静脉，寻找原因、【操作方法及程序】 台，侧卧、观察 卧位，保暖，协助产妇饮水进食，转新生儿科准确评估孕产妇的宫高、腹围、为了解胎儿宫内发育情况提供诊疗依据。 鼓励产妇排尿。 观察、治疗 置辐射保暖1、孕妇排尿后平卧于检查床上，检查者站于孕妇右侧。 健康教育：指导及讲解按摩子宫的方法及重要性；教导排空喂养知识宜教。教导产妇于产后第一次下床时，需体位适应3、双手确切触及子宫底部，再令其双下肢伸直，用一软尺沿子宫弧度测量并找人陪伴，以预防昏倒。 、让孕妇完全暴露腹部，屈膝。 产后22小时膀胱的重要性，产后2-4h排尿。教导注意产褥期感染，母乳送爱婴区 子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，即为子宫底高度。 4、用软尺经脐平测量腹围周径即腹围。 5、协助孕妇整理衣裤。 【结果目标】
护士操作方法正确、测量数值准确、记录正确。
测宫高、腹围操作流程
【操作流程】
核对：患者床号、姓名、诊断
评估：患者的孕周 身体移动能力及理解
告知：指导或教会患者配合操作的方法
准备：1、搞好围帘或设置屏风，注意保护患者隐私和保暖 2、调节室温到22℃以上；
3、嘱排空膀胱，患者仰卧于检查台上或手术台上，检查者站患者右侧； 4、暴露腹部、屈膝，触及子宫底部；
5、双下肢垂直用一软尺从耻骨联合上缘中点到子宫底沿子宫孤度的测量； 6、用软尺经脐平测量腹围周径；
7、协助孕妇整理衣裤； 8、做好记录。
护理目标八：建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生
儿受伤害
新生儿窒息复苏的抢救流程
大约耗时出生后快速评估 是 ω30S 否
羊水清？ 有呼吸或哭声 肌张力好？ 肤色红润？ 足月妊娠？ 常规护理 保暖 清理呼吸道 擦干 保持体温 摆正体位；清洁气道（必要时） 呼吸正常 评估呼吸、心率和肤色 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位 心率＞100且肤色粉红常压给氧（必要时） 密切观察 (B)30S呼吸暂停或心率＜100 人工呼吸
进行正压人工呼吸 持续监护 心率＞100且肤色粉红 (C)心率＜60心率＞60 (D)30S （A）气道 气管吸引--如胎粪污染且新生儿无活力
（B）呼吸 使用肾上腺素 心率＜60
90~100%氧正压通气（PPV） 每分钟呼吸40~60次 重新检查以下步骤的有效性： 心率＜60或持续在这些步骤中，可考虑使用气管插管 观察胸部起伏 人工呼吸 （C）循环 紫钳或人工呼吸注意：定期检测及保养各种设备且 胸外按压考虑： 90次/min胸外按压伴随呼吸30次/min 气管插管 无效处于备用状态。（如产床、新生儿抢救台、新生儿喉镜、新生儿复苏囊、吸痰器、胎儿监护仪、心电监护仪） （3：1即2S内3次胸外按压1次人工呼吸） 气道畸形 注入肾上腺素 按压深度为前后胸直径的1/3 肺部有问题，如—气胸，膈疝 考虑是否可能有以下症状 （D）用药见表2 低血容量 先天性心脏病 严重代谢性酸中毒 进行正压人工呼吸 做胸外按压 护理目标九：正确辨识新生儿身份，协助建立亲子关系
新生儿手腕识别带使用规范指引
【护理目标】
确保正确辨识新生儿，为新生儿提供安全的护理服务 【操作重点步骤】
1、产妇入院时，护士查对产妇的身份证，核对姓名、年龄，照片，确定身份无误后安排床位，系手腕带。
2、胎儿娩出后，由助产士将新生儿抱给母亲确认性别，并口头复述一次。 3、助产士盖新生儿左脚印和产妇的左拇指印在病历留存。为新生儿称体重、测量头围、身长，记录在病历存档。助产士仔细检查新生儿外观有无畸形，如发现畸形应告知家长，必要时请父亲核实，并在病历上详细记录。
4、助产士再次核对产妇的姓名、年龄、住院号，确认无误后填写新生儿胸牌，手腕带各2个(内容包括床号、出生日期与时间，婴儿性别、身长、体重、母亲姓名)，分别系在新生儿的左手腕和左脚踝部，松紧适宜，防止脱落。
5、助产士将新生儿胸牌戴在新生儿包被外并在红带子上打结，剖宫产分娩者应在手术室佩戴手腕带、脚腕带及胸牌。
6、同时多名产妇分娩时，助产士按以上要求处理后，将新生儿分开放置以免混淆。
7、产妇和新生儿转入爱婴区时，护士应与助产士核对产妇分娩记录、新生儿胸牌和手腕带、脚腕带。
8、护理、治疗操作时，发现手腕带、脚腕带脱落，必经双人核对，再系上手腕带或脚腕带。
9、每日专人检查手腕带，如有松脱，立即更新。
10执行各项操作时，护士应核查新生儿的手腕、脚腕识别带，尤其是在为新生儿沐浴时，护士在为其穿脱衣物前后要仔细核对，手腕带和衣物上的标识应一致。
11、出院时，护士须与家长再次核查新生儿手腕、脚腕带、胸牌、并签发新生儿移交书。 【结果标准】
1、新生儿识别带与产妇资料符合； 2、住院新生儿皆正确佩带识别带；
3、确保各项检查，治疗过程正确，安全，解除产妇、家属的担忧。
新生儿手腕识别带使用流程
产妇入院时→接诊护士佩戴产妇手腕识别带在左手腕上→新生儿出生时由助产士用黑色圆珠笔填写手腕识别带、脚腕识别带胸卡、注明产妇姓名、床号、住院号、婴儿性别、分娩方式、出生日期、时间、体重→拿手腕带、脚腕带、胸卡与产妇核对，过目→绑手腕带在新生儿左手腕、绑脚腕带在新生儿左脚踝部→打新生儿左足印于相应病历上，足底纹路及足址数目印应清晰→打母亲右手大拇指印相应病历上→抱新生儿给母亲仔细看，确认手腕带、脚腕带、胸卡上产妇姓名无误、婴儿性别及外观无异常→告知出生时间、体重、身长、→手腕带、脚腕带脱落必须双人核对→再佩戴手腕带或脚腕带。
母乳喂养宣教工作指引
【护理目的】
通过母乳喂养知识宣教及技术指导，使孕产妇更好地掌握母乳喂养知识，提高纯母乳喂养率，有利于婴儿健康发育。
1、新收孕妇由产前区当班护士对其及家属宣教母乳喂养知识。 2、产妇进入待产室后，由当班助产士进行母乳喂养知识复训和提问。 3、新生儿出生后半小时内由当班助产士或护士进行母婴皮肤接触及早吸吮，并做好记录。
4、剖宫产手术产妇，由当班助产士在手术室先行母婴接触，手拉手、脸贴脸，术后送回爱婴区，产妇能够作出回应30分钟内进行婴儿的早吸吮，并做好记录。
5、爱婴区实行母婴同室和护理责任制，对自己经管每一位产妇进行母乳喂养知识和技术指导，并评估宣教结果及做好记录。
6、护士长每月对爱婴区产妇进行质量检查，抽考几名产妇，并对检查结果进行分析、总结。
【结果标准】每位产妇做到母婴皮肤接触、早吸吮，掌握母乳喂养的好处。
护理目标十：提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血
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