中耳手术——鼓室成形术[耳显微外科2007版(二十四)]
2023-04-08
来源:小奈知识网
338 Seotember 2011.Vo1 11.No.5 皮下结缔组织误作“浅层”筋膜。取下筋膜可用两只 防止塑料管外脱。塑料管外露部分有0.5 cm已足够。 至乳突腔的一端稍加弯曲,可顶住转向乳突腔贴在外 耳道后壁的肌骨膜瓣。肌骨膜瓣提供外耳道骨壁的营 养,有防止骨壁萎缩的作用。此管在术后2~3 d 拔除。 纱球紧压,挤出水分,其韧度已足够满足铺置时的操作 要求,没有必要行烘干或浸脱水剂等其他处理。 将筋膜修整后,植入鼓膜残边内侧,其余部分置外 耳道骨壁表面。上鼓室外侧壁因胆脂瘤侵蚀常有骨质 缺失,可用薄层软骨切成长方形,楔入筋膜与外耳道骨 壁之间加以修复(注:软骨可从耳后切口切取耳甲软 骨。切取时,应小心从耳甲腔皮肤和软骨膜下分离,切 勿造成皮肤破损)。楔人深度以勿触及鼓室内壁为 耳后皮肤切口的缝合必须齐整,对缘良好,最好作 褥式缝合,防止皮肤内卷。 联合人路鼓室成形术(CAT)只有在病灶有充分把 握能彻底清理时使用。换言之,要保证达到所有内侵 准,否则会阻隔上、中鼓室通气。如鼓室内已留置硅胶 鼓室模,可防止楔人软骨的位置过深,保持上、中鼓室 通道(图l4~15)。复回外耳道皮瓣,覆盖筋膜和软 骨,用明胶海绵压迫固定。滴以纤维蛋白黏合剂可增 加稳定性。耳道口填压一小段四环素油膏纱条。 图14. 上鼓室外壁部分缺失 缺失原因可为胆脂瘤侵蚀、破坏或手术不慎切除 骨 图15. 修复上鼓室外壁 鼓室内旋转的硅胶模可防止修复上鼓室外壁缺失的软骨楔入鼓室 过深 离耳后切口1 cm,作一小切口。由此切口导入一 根内径2 mm、外径4 mm的塑料管(聚氯乙烯)作引流 乳突腔用。另用丝线绕住塑料管,与其旁皮肤缝合,可 鳞状上皮全部去除的要求。如因病变较广,从上、后鼓 室和外耳道等人路不能完全去净面神经隐窝、下鼓室 和咽鼓管口内的病灶,则宁可放弃这一手术入路,即去 除外耳道后壁。改用开放技术的鼓室成形术。 1.3评注CAT难度较大,技术熟练是保证手术成功 的关键,标本练习和手术观摩是学习此一人路必不可 少的内容。CAT的手术效果和胆脂瘤残余率在很大程 度上取决于术者的技能。手术失败的原因主要有以下 几点: 1)上鼓室开放不足,重新形成鳞状上皮内陷袋: 为了保证上鼓室能经鼓室与咽鼓管充分通气引流,摘 除锤骨头是必不可少的。Fisch报道保留锤骨头的后 上内陷袋形成概率是24%,而摘除的仅为7.8%。 2)上鼓室外壁缺失:对于胆脂瘤侵蚀失去的上鼓 室外壁,光用筋膜或其他软组织修复是不够坚挺的,应 辅以薄层软骨以提高硬度。这样可抵抗在术后愈合过 程中,因鼓室内积血、填充明胶海绵或黏膜肿胀,使上 鼓室通气不足而产生的负压吸力。上鼓室外壁在保留 外耳道后壁的鼓室成形术中是非常重要的,应严格遵 循从乳突入路使上鼓室开放的原则,切勿从耳道内不 慎将上鼓室外壁任意去除。 3)后鼓室开放不足,使隐匿在鼓室窦或下鼓室的 病灶遗留:预防这一点的关键是尽量将外耳道后壁磨 薄(从乳突方向磨)以增加面神经垂直段骨管与整个 后壁(包括鼓沟)之间的宽度。面神经骨管也要尽可 能薄。作后鼓室开放前,应先使砧镫关节脱位或将砧 骨取下,以防钻头碰撞砧骨,震动镫骨而造成内耳损 伤。在联合人路鼓室成形术中,作砧骨搭桥几乎是常 规,无论是选自体砧骨还是异体砧骨。 4)咽鼓管通气功能不良:咽鼓管通气不良会使完 壁鼓室和乳突腔经常处于负压状态,并发鼓室乳突积 液和鼓室不张。有时,甚至会使鼓膜内陷,进入上鼓室 和(或)后鼓室,形成袋状鳞状上皮凹陷,继发胆脂瘤 形成。 (未完待续) (收稿日期2011-07—12) (本文编辑杨关琴)