医疗机构校验申请书(样表)

申请单位 XXXX医院 （章）

法定代表人

（主要负责人） 曾XX （章）

登 记 号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）

申请日期 年 月

中华人民共和国卫生部制

附表14－1

填 表 说 明

1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

日

2、附表14－2 医疗机构代码 按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。

3、附表14－2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14－2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14－2 服务对象 填写要求同4。

6、附表14－2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名； 不属于法人单位，填写主要负责人姓名。

7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、附表14－3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。

9、附表14－3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、附表14－3 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数（元）

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均住院日

附表14-2 医疗机构简况

医疗机构名称： XXXX医院 开业日期 XXXX 年 XX月 登记号（医疗机构代码）□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □ 所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省隶属 辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 主管单位名称： 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址： 邮政编码 □□□□□□ 电话 传真 姓名 性别 □ 男 □ 女 姓名 性别 □ 男 □ 女 法定代表人出生年月 专业 职务 职称 最高学历 主要负责人出生年月 专业 职务 职称 最高学历 占地面积 ㎡ 资金总计 万元 服务方式 □ 门诊 □ 急诊 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡诊 □ 其他 床位数 牙科诊椅数 备注：

职工总数： 医 生 药剂主任医师 建筑面积 ㎡ 建筑面积中业务用房面积 ㎡ 固定资金 万元 流动资金 万元 附表14-3

人员情况

其中卫生技术人员数 副主任医师 副主任药剂师 主治医师 主管药剂师 住院医师 主管药剂师 行政后勤人员数： 医士 药剂士 主任药剂师 人员 检验人员 主任检验师 主任护师 主任技师 高级工程师 研究员 教授 高级会计师 管理人员 营养士 副主任检验师 副主任护师 副主任技师 工程师 副研究员 副教授 会计师 主管检验师 主管护师 主管技师 助理工程师 助理研究员 讲师 助理会计师 住院检验师 护师 技师 技术员 实习研究员 助教 会计员 检验士 护士 技士 护理员 护理人员 放射技术人员 工程技术 人员 研究人员 教学人员 财会人员 营养师 助产士 康复治疗人员 工人 乡村医生 附表14-4 仪器设备情况 名 称 （1）伽玛刀 （2）核磁共振成像仪（MRI） 数量 其他人员 村卫生员 名 称 （10）γ-照相机 （11）体外循环机 数量 （3）全身CT （4）头部CT （5）钴－60治疗机 （6）加速器 （7）500mA光机 （8）800 mA光机 （9）1000 mA光机 （12）腹腔镜（手术用） （13）碎石机 （14）彩色多普勒成像议仪 （15）自动生化分析仪（10万元以上） （16）血液透析设备 （17）环氧乙烷消毒设备 普通 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5

设备 上一年度业务工作概况

床位周 转次数 出院者平 均住院日 床位使用 率（％） 家庭病床 （张） 出诊人次 服务量门诊诊 急诊诊入院病 疗人次 疗人次 人人次 国 家 拨 款 收入 来源 （万元） 经常性拨款 业务收入分类 （万元） 药 品 费 人员开支 支出 （万元） 专款 检 查 费 业 务 收 入 手 术 费 集资捐款贷款其他住院床 位 费 挂 号 费 诊 查 费 其 他 药品购置 基本工资 奖金补贴 设备购置 消耗购置 维修 其他 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 计算机 应用 □医疗统计 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管埋 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他