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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 燃气管沟 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程施工重车碾压致使部分燃气管沟盖板破坏需更换事宜 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 由于前期施工重车通过燃气沟盖板（1000mm×500mm×150mm，长×宽×厚，钢筋混凝土盖板），致使南内街、西南小广场、B5B6通道处部分盖板被压坏，接甲方指令我司于2018.6.27对破坏盖板进行更换，更换数量为95块。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、 使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 燃气管沟 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程施工重车碾压致使部分燃气管沟盖板破坏需更换事宜 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 由于前期施工重车通过燃气沟盖板（1000mm×500mm×150mm，长×宽×厚，钢筋混凝土盖板），致使西内街燃气管沟部分盖板被压坏，接甲方指令我司于2018.6.27对破坏盖板进行更换，更换数量为35块。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 燃气管沟 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程施工重车碾压致使部分燃气管沟盖板破坏需更换事宜 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 由于前期施工重车通过燃气沟盖板（1000mm×500mm×150mm，长×宽×厚，钢筋混凝土盖板），致使南内街、西南小广场、B5B6通道处部分盖板被压坏，接甲方指令我司于2018.5.16-2018.5.22对破坏盖板进行更换，更换数量为50块，2018.6.13对破坏盖板进行更换，更换数量为13块，共计63块。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 雨污水管道 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程西内街污水管道、出户、检查井增加工程量 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 西内街污水管道底增设24砖墙、建筑顶板至检查井底增加37井壁。24井壁变37井壁、出户管道底增设24砖墙。 1.污水管道底增设24砖墙10.43m³，具体见下表： 井号 W28-1 W28-2 W28-3 W28-4 W28-5 W28-6 W28-7 W28-8 W28-9 W28-10 W28-11 W28-11’ 合计 顶板至井底 0.48 0.47 0.27 0.24 0.22 0.4 1 0.96 0.42 0.33 0.17 0.13 5.09 井底至完成面 1.68 1.5 1.5 1 1.4 1.6 2.1 2.14 2 1.6 1 1 18.52 井段长度 3.38 3.38 8.06 2.12 7.96 8.99 13.20 12.68 8.82 9.92 12.08 砖量（m³） 0.39 0.30 0.49 0.12 0.59 1.51 3.11 2.10 0.79 0.59 0.43 10.43 2.建筑顶板至检查井底增加37井壁共5.09m，见上表 3.24井壁变37井壁18.52m，见上表 4.污水出户管底增设24砖墙共38.4m长，平均高度1m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 雨污水管道 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程西内街雨污水管道、出户、检查井增加工程量 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 西内街雨污水管道底增设24砖墙、建筑顶板至检查井底增加37井壁。24井壁变37井壁、出户管道底增设24砖墙。 1.雨污水管道底共增设24砖墙42.42m³，具体见下表： 井号 Y9-1 Y9-2 Y9-3’ Y9-3 Y9 合计 井号 W22-1 W22-2 W22-3 W22-3’ W22-4 W22-5 W22 合计 顶板至井底 1.7 0.5 0.4 1.56 1.44 5.6 顶板至井底 0.5 0.46 0.17 0.4 1.56 1.47 1.39 5.95 井底至完成面 1.7 2.2 1 1.1 0 6 井底至完成面 2.4 1.7 1.5 1.5 0.9 0.8 0 8.8 井段长度 13.87 10.44 3.66 10.69 16.85 24.57 井段长度 15.55 24.05 9.30 38.40 砖量（m³） 4.11 2.60 2.19 13.82 22.71 砖量（m³） 1.60 0.79 0.25 2.51 6.13 8.43 19.71 2.建筑顶板至雨水检查井底增加37井壁共5.6m，建筑顶板至污水检查井底增加37井壁共5.96m。 3.雨水24井壁变37井壁6m，污水24井壁变37井壁8.8m。 4.雨污水出户管底增设24砖墙共25.8m长，平均高度1m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 雨水管道 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程南内街过路管采用钢管代替 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 南内街施工重车多，接甲方指令南内街过路管道采用钢管代替原波纹管，管径不变。 其中Y17-1两个收水口连接管及收水口与雨水井连接管共6m。Y17-2两个收水口连接管与排水沟连接，收水口与雨水井连接管共11m。Y19-1两个收水口连接管与排水沟连接，收水口与雨水井连接管共14m。三趟过路管道采用钢管代替合计31m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 雨污水管道 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程南内街西内街管道维修 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 南内街与西内街施工高线时200T大吊车在已成型管道上面行走，致使南内街和系内接部分管道及检查井被破坏，数量如下： 西内街S7与B6之间DN300污水管道维修25m，DN300雨水管道维修8m。 南内街S6与B4之间DN300污水管道被破坏两次长度35m，维修两次，维修量为70m，维修污水检查井4座，维修雨水DN300管道10m，维修雨水检查井1座。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程土方转运 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 我司化粪池施工时同时开挖出A1南侧风井，化粪池施工完成后，接甲方指令，为不影响风井施工，将多余土方运至A2南侧回填，该土方长度14m，宽8m，高度5.5m，共616m³。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程增设消防阀门井 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 接甲方指令北外街消防通道处增加消防水池取水口阀门井两座，阀门井直径为Φ1200渐变至Φ700，井高度为5.8m，井壁厚240mm，含重型铸铁井盖2个。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程增设污水检查井 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 西外街S8西侧污水管道线位与原塔吊基础位置冲突，接甲方指令施工时绕塔吊基础增加2座污水检查井，井高度为1.8m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程增设雨污水检查井 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） A1南侧雨污水管道线位与室外环网单元位置冲突，接甲方指令分别增加雨水检查井2座，污水检查井2座绕过室外环网单元，其中雨水检查井平均深度3.9m，污水检查井平均深度4m。 接甲方指令S6南侧增加污水检查井1座，深度为3.8m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程穿墙开洞及增设套管 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） S6与A1之间雨污水管道从内街连至外街管道需穿过S6与A1之间南侧风井结构，接甲方指令在该处开洞并增设钢套管。开洞尺寸为DN400，结构为400mm厚钢筋混凝土，钢套管为DN400。雨污水管道工开洞2个，钢套管使用6m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程穿墙开洞 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 现场条件限制雨污水管道需穿过A1南侧原塔吊基础，接甲方指令在塔吊基础上开洞由我司完成，该处雨污水管道分别穿过塔吊基础分别开洞2个，共开4个洞，洞径为DN400，塔吊基础为200mm厚钢筋混凝土板。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程人工开挖土方 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 接甲方指令S6南侧增加一污水井，由于指令在此处已施工回填完成后接到，只能进行二次开挖，由于现场条件限制，只能采用人工开挖清理土方，开挖清理使用6人6天完成，共计36个工日。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程开挖回填自来水工程 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 由于现场施工条件限制，接甲方指令A1南侧自来水沟槽开挖、砼板破除及沟槽回填采用人工作业，水表井采用挖机开挖，人工开挖自来水沟槽、破除砼板及回填沟槽8人5天完成，共使用40个工日。60挖机开挖水表井半个台班。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程开挖回填自来水工程 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 由于现场施工条件限制，接甲方指令S3北侧自来水沟槽开挖、穿北侧围墙及沟槽回填采用人工作业，水表井采用挖机开挖，人工开挖自来水沟槽、人工在围墙开洞及回填沟槽8人6天完成，共使用48个工日。60挖机开挖水表井半个台班。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程管道基础增设钢筋混凝土垫层 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 接甲方指令北外街管道处于肥槽中，为确保工程质量在管道基础增设一层15cm厚C20钢筋混凝土垫层，S1S2北侧钢筋混凝土垫层长度为135m，宽度为1.5m，厚度15cm。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
西安曲江创意谷文化产业园项目
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程管道穿越S3北侧冠梁 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） S3北侧原支护与结构外墙距离太近管道无法施工，管道只能穿过原支护增加检查井才能使管道畅通，采用人工在护坡桩间掏洞，破除护坡桩混凝土，机械清除破除的砼渣，共在护坡桩间开洞6个，该处施工8人7天开挖掏洞，共使用56个工日，240挖机半个台班，增加雨水检查井1座，深度3.5m，增加污水井一座深度3.4m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程维修管道井 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 北内街消防车道硬化部分被施工重车碾压破损，同时损坏硬化部分以下已成型管道及井，应消防验收要求，破损处需重新硬化，街甲方指令我司对损坏管道及井进行维修。S1南侧维修污水管道20m，收水口3座，雨水检查井1座，污水检查井1座。B1北侧维修雨水管道5m，污水管道10m，收水口1座，雨水检查井1座，污水检查井1座。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程一标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程燃气管沟 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 接甲方指令对内街不满足燃气管道直埋要求的部分，按照图纸砌筑燃气管沟，并制作安装燃气沟盖板，S8与S7、S8与B7、S8与B1、B2B3与S4之间共砌筑700mm*700mm燃气管沟190m，燃气沟盖板制作与安装190m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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工程名称：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程 合 同 号： 施工部位：西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程二标段 专业类别： 室外管网 收方事项：关于西安曲江创意谷文化产业园室外管网工程燃气管沟 变更内容描述及变更依据（附图纸、发生金额详细计算表格、相关资料及附件） 接甲方指令对内街不满足燃气管道直埋要求的部分，按照图纸砌筑燃气管沟，并制作安装燃气沟盖板，S7与A2、西南小广场、南内街、B5与B6之间、中央广场共砌筑700mm*700mm燃气管沟291m，燃气沟盖板制作与安装291m。 施工单位（盖章）： 经办人： 日期： 成本管理部（造价咨询单位）： 造价工程师： 日期： 监理单位（盖章）： 专业监理工程师： 日期： 项目管理部（盖章）： 项目工程师： 日期： 备注： 1、各单位部门需给出明确意见，避免签署“情况属实”等模糊词语。 ①．监理单位对事项及实施负责； ②．项目管理部对必要性和技术方案选择负责； ③．成本管理部（造价咨询单位）对现场发生情况进行审核； 2、使用范围：合同外新增项目、设计变更、现场签证项目等所涉及的工程量收方。 注：1、此表格作为西安万科办理现场签证、设计变更、零星委托的附件，结算时一并作为结算依据。 2、此表格一式四份，施工单位、监理单位、项目管理部、成本管理部（造价咨询单位）各一份。
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