跖跗关节(Lisfranc)损伤的治疗策略与技巧

在1815年拿破仑战争期间，JacquesLisfrancdeSt.Martin遇到了一名士兵，从一匹马摔倒后，造成了足部的血管损伤和继发性的坏死，因此，Lisfranc医生就给他行了截肢术，该截肢平面位于跖跗关节处，由此该关节处被称为Lisfran关节。尽管Lisfranc当时没有描述损伤机制或其分类，但Lisfranc损伤已经意味着跖跗关节处的骨折和脱位损伤。Lisfranc损伤在多发伤病人中常常容易漏诊，大约为20-30%的漏诊率！Lisfran损伤机制：垂直或间接暴力作用于中足导致根据足的位置分为两种情况：在运动伤中第二种更常见Lisfranc关节是中足中的重要组成部分，中足有五块骨构成一个拱门形态，而老二位于拱门的最高点，作为Keystone则显得更为重要中足的拱门结构与Keystone解剖结构：Lisfranc韧带组成主要由3组组成，背侧、骨间、足底三组中足的韧带十分多切比较复杂，用来维持整个中足的负重力学传到与稳定结构比较特殊的就是Lisfranc韧带（圆圈所示）中足韧带示意图：趾骨骨之间1和2之间没有韧带相连，而2345均有韧带相连，所以M1和M2之间的稳定主要都靠Lisfranc韧带来稳定诊断时主要看老二的关节间隙来判断Lisfranc韧带的损伤情况!但是，即便有lisfranc韧带损伤，也有15%的X线是表现正常的;这个时候可能就需要做CT或者MRI进行进一步诊断:临床表现：疼痛、淤青、肿胀、水泡等，部分患者存在琴键征表现有些还可能并发筋膜间室综常见的X线表现：跖跗关节的间隙增大，或出现撕脱的小骨块侧位出现小的撕脱骨块合征从正位主要观察老大的两边关节间隙是否连续CT和核磁可以更好的从冠状位、矢状位来观察是否伴有韧带损伤及脱位、撕脱骨块的情况Lisfranc韧带在核磁中清晰可见，可以看到有撕裂术中也可以采取X光下的应力试验来进行诊断仔细观察老大进行跖屈和侧屈时的关节间隙变化损伤分级：共分为三级1级：韧带损伤但无脱位2级：存在脱位但没有中足拱形高度的丢失3级：脱位并伴随中足拱形高度丢失分类：QuenuandKuss(1909);Hardcastle(1982);Myerson(1986)共有三种，本文介绍1和3QuenuandKuss分为三类:1:同向的位移、2:单独的老大位移3:老大一边、老2-老4另一边的分开位移Myerson分类:A级整体脱位，分为外侧和背趾侧B级部分的脱位，分为内侧和外侧C级两边分离，分为部分位移和整体位移治疗目标：早期发现早期治疗是最重要的因素!解剖复位及固定才能带来较好的治疗效果!移位大于1mm,跖跗、楔间、楔舟关节不稳，都不可接受！立即固定，也有25-50%发展为慢性的中足疼痛和创伤性关节炎没有移位的可采取保守治疗，短腿石膏4-6周无负重，定期复查到3个月移位的均要进行手术治疗手术切口:沿1-2之间进行切开显露显露可见，明显的韧带损伤和骨折脱位进行钳加复位Lisfranc螺钉固定固定方式：最重要的Lisfranc螺钉,即跟lisfranc韧带同样的方向固定技巧:1、对于中足的微动关节，最好采用螺钉固定2、距离固定的地方1-1.5cm处，先磨一个小坑，然后再行角度的螺钉进行固定以避免背侧的骨块骨折无法固定3、注意螺钉的长度，不要太长进入别的关节，也不要太短4、Lisfranc螺钉固定不稳定的时候，可添加老二的垂直固定螺钉5、如果楔骨之间不稳定，也要添加横向的螺钉增加稳定总共的固定顺序如下图：最近流行的弹性固定，也可以采用anchor-button固定总结：容易漏诊；解剖复位；Lisfranc固定；预后不良作者介绍：彭烨