《素问·咳论》五脏之咳辨证发挥

光明中医２００６年１月第２ｌ卷第ｌ期　ＣＪＧＭＴＣＭ　Ｊａｎｕａｒｙ．２００６．Ｖｏｌ　２１．１　·９－　《素问·咳论》五脏之咳辨证发挥　王永恒　李翠萍　太原市第四人民医院（０３００５３）　关键词：五脏咳／辨治　中图分类号：Ｒ２５６．１１　．　文献标识码：Ｂ　Ｅ　病６４例；高心病２３例；肺心病７例；风心病４例；其它　２例。　心电图检查结果：　心肌缺血４８例；心律失常２１例（其中房颤７例；房　早３例；窦缓２例；窦速６例；室上性心动过速３例）；传　导阻滞１１例；左室高电压１１例；左室肥大９例。　２．２辨证分型：在１００例胸痹心痛患者中，痰阻心脉　３８例；心血瘀阻２１例；寒滞心脉８例；心气亏虚１５例；　心肾阴虚１Ｏ例；心肾阳虚８例。　３讨论　“辨病施治”，作为一种辨证方法，是中医理论体系　的…个重要组成部分　辨病，有助于提高辨证的预见　性、简捷性。明确病就可以将辨证局限于该病的常见　证范围之内，以减少辨证的盲目性，以病为纲抓住辨证　的纲领，为诊断疾病起到提纲挈领的作用。本文１００　例“胸痹”患者均首先确定了中医的病名诊断，同时也　作出了西医的病名诊断，然后再进行中医辨证分型。　在具体治疗中，既从中医理论分析病因、病机，进行辨　证论治，也从西医理论考虑，进行相应的对症治疗。这　种临床治疗疾病的思路，已被中、西医工作者广为应　用。由于中、西医两套理论体系的巨大差异，这种临床　治疗方式还不能说是“中、西医结合”，而只能称之为　“中、西医联合”。但如果中医在辨病（指中医病名）的　基础上再进行“辨证论治”，就能为中、西医结合临床治　疗疾病提供一种新的研究思路与研究方法。“辨病论　治”完全具有传统和现代的双重意义，是探讨中西医结　合的一条有效途径。　本文１００例胸痹心痛患者均经心电图等检查，其　中心肌缺血４８例，占总病例的４８％。传导阻滞与左心　高电压各１１例，各占总病例的１１％。因而能否将心电　图的这三项指标作为中医诊断“胸痹”的参考标准，值　得进一步探讨。　大量的文献报道，中医胸痹心痛病证与现代医学　的“冠心病”有着许多共同或相似之处。而本文胸痹心　痛病患者中，除冠心病外，占第二位的为高血压心脏　病，占２３％。冠心病合饼高血压２２例。冠心病与高血　压病属于现代医学中两种不同的疾病，但从中医辨证　文章编号：１００３—８９１４ｌ２００６）０１—０００９—０２　＆　Ｅ　！　的理论分析，两病具有相同的病因和病机；胸痹心痛病　的基本病理变化是“心脉痹阻”，即《内经》原文所说“脉　不通”，而冠心病和高皿压病都存在动脉硬化，以此推　论，“心脉痹阻”和动脉硬化存在着共同的病理基础，有　关引起高血压病的一些因素，如肾素一血管紧张素，　水、钠潴留等是否可以作为中西医结合研究胸痹心痛　病的相关因素，钠、水潴留与“心气虚”“痰浊阻滞”等的　现代病理关系如何？有待进一步研究．　．１００例胸痹心痛病患者的辨证结果显示：“痰阻心　脉”最为多见，其次是心血瘀阻。不论是“痰阻心脉”还　是“心血瘀阻”都是《内经》所言之“脉之能”。《太平圣　惠方》在“治心痹诸方”中指出：“夫思虑烦多则损心，心　虚故邪乘之，邪积不去，则时害饮食，心中如满，蕴蕴而　痛，是谓之心痛。”指出了本病的病因病机为脏腑虚弱，　正气不足，邪气偏胜所致，属本虚标实之证。本虚以气　虚、阳虚为主；标实为血瘀、寒凝、痰浊、气滞为先。在　本病的形成和发展过程中，往往以虚实挟杂、相兼为病　多见。　《类证治裁－胸痹》：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘　阳位而为痹结也，其症胸满喘息，短气不利，痛引心背，　由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降，甚则气　结咳唾，胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中，必胸次空旷，　而后清气转运，布息展舒，胸痹之脉，阳微阴弦，阳微知　在上焦，阴弦则为心痛。以《金匮》、《千金》均以通阳主　治也。”说明本病的治疗应以通为补，通补结合。　值得指出的是现在对胸痹心痛病的治疗，除辨证　论治外，临床医生往往会根据中药的现代药理研究来　选用一些药物。本文１００例患者全部应用了“丹参”，　在收集调查本研究病案时，作者曾就此问题对主管过　这些病案患者的医生作过调查，得到的回答都是：丹参　能降低血压，具有增加冠状动脉血流量，抑制备小板聚　集及抗凝作用。这种根据现代药理研究来指导中医用　药的思路，笔者认为是中医现代化的需要，而且应该以　中医的“辨病施治”为基础。　参考文献　１郏筱萸．中药新药临床研究指导原则［Ｍ］．北京：中国医药科技出版　社．２００２．６９　（收稿１３期：２００５．０７．０８）　维普资讯 http://www.cqvip.com

·１０·　光明中医２００６年１月第２１卷第１期　ＣＪＧＭＴＣＭ　Ｊａｎｕａｒｙ．２００６．Ｖｏｌ　２１．１　《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，　揭示了咳虽为肺之病变，但其他脏腑病变，也可影响肺　而发生咳嗽，从而拓宽了咳嗽的辨证论治范围，对临床　辨证具有重要的指导意义。但其文深奥难懂，述证又　过于简单，且无具体应用，令普通中医大夫难于掌握应　用，笔者经过反复研究，深入探索，结合多年临床经验，　写成这篇辨证发挥，以科学的态度，实用为目的，真诚　献方供同道参阅，不妥之处敬请批评指正。　１“肺咳之状，咳而喘息有音，咳甚则伤肺络而咯血”。　临床首辨外感与内伤，一般而言外感咳嗽多有明显致　病原因，起病急，病程短，多属实症。内伤咳嗽无明显　诱因，起病缓慢，病程长，或反复发作，以虚症为多。　１．１外感　１．１。１　风寒束肺：症见咳嗽、鼻流清涕，喉痒声重，痰　稀色白，头痛发热，恶寒或恶风，骨节酸痛，舌质淡、苔　薄白，脉浮紧或浮缓。治以疏风散寒，宣肺止咳。方选　杏苏散加减：杏仁９ｇ，苏叶６ｇ，制半夏１０ｇ，陈皮６ｇ，前　胡６ｇ，云苓１２ｇ，枳壳６ｇ，桔梗１０ｇ，生姜６ｇ‘，大枣３枚。　鼻部症状明显者加辛夷１０ｇ、苍耳子１０ｇ。　１．１．２风热袭肺：症状为咳嗽不爽，痰黄或黄白而稠。　口干，咽痛，头痛，鼻塞，身热恶风有汗，或微恶风寒，舌　苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热，宣肺止咳。方选桑菊　饮加减：桑叶９ｇ，菊花１２ｇ，连翘２０ｇ，桔梗９ｇ，杏仁ｌＯｇ，　薄荷６ｇ，芦根１５ｇ，甘草６ｇ。咳甚者加浙贝母ｌＯｇ，前胡　ｌＯｇ。　１．１．３燥邪伤肺：症见咳嗽，痰少粘稠难出，或痰中带　血丝，或千咳无痰，咳甚则脑痛，鼻燥咽干，或咽喉痒　痛，形寒身热，舌尖红、苔黄脉浮数，或细数。治以宣肺　润燥止咳。方选桑杏汤加减：桑叶１５ｇ，杏仁ｌＯｇ，浙贝　１０ｇ，沙参１５ｇ，香豉１０ｇ，栀子１２ｇ，梨皮３０ｇ。咽喉干痛　者加牛旁子ｌＯｇ，玄参１２ｇ；治支气管扩张咳血去香鼓　加青黛、诃子、地榆等。　１．２内伤　１．２．１肺热咳嗽：症见咳而气喘，痰黄稠，甚或痰中带　血，口鼻气热，口苦咽干，或感咽痛，或胸痛胸闷，舌苔　黄，脉弦数。治以清肺化痰。方选泻白散加味：地骨皮　１２ｇ，桑白皮１５ｇ，甘草３ｇ，梗米９ｇ，加黄芩１０ｇ，鱼腥草　３０ｇ，银花３０ｇ，连翘３０ｇ，竺黄６ｇ。　１．２．２　肺燥咳嗽：症见干咳无痰，咳则胸痛，声音嘶　哑，鼻燥咽干，舌质红、苔薄而干，脉细略数。治以清热　润燥，生津止咳。方选清燥救肺汤加减：生石膏１５ｇ，　桑叶１５ｇ，杷叶３ｇ，人参３ｇ，甘草３ｇ，阿胶６ｇ，胡麻仁　３ｇ，麦冬１０ｇ，加沙参３０ｇ。　１．２．３肺气虚咳嗽，气短，痰清稀薄，面色咣白，动则　汗出，易感外邪，舌质淡嫩、苔薄白，脉虚无力。治以补　肺益气。方选补肺汤合玉屏风散：五味子６ｇ，黄芪　２４ｇ，熟地２４ｇ，紫菀９ｇ，桑皮１２ｇ，防风６ｇ，焦白术１０ｇ，　加制半夏１０ｇ，云苓３０ｇ，陈皮１０ｇ，甘草６ｇ。　１．２．４肺阴虚咳嗽：症见久咳不止，痰少而粘，或痰中　带血丝，形体消瘦，口燥咽干，或声音嘶哑。治以润肺　止咳，方选沙参麦冬汤：沙参１５ｇ，麦冬１０ｇ，玉竹６ｇ，花　粉６ｇ，生扁豆５ｇ，生甘草３ｇ，桑叶６ｇ。　阴虚火旺者，可见潮热，盗汗、少气，胸部隐痛，舌　质红少苔，脉细数。治阴虚火旺，痰中带血者，宜养阴　清热，润肺止咳。方选百合固金汤：生地１２ｇ，芍药　１２ｇ，麦冬６ｇ，贝母６ｇ，生甘草３ｇ，桔梗６ｇ，侧柏炭ｌＯｇ。　２“心咳之状，咳则心痹，喉中介介如梗状，甚则咽肿、　喉痹。”　心咳的症状，因心脉起于心中，出属心系，其支则　上夹咽喉，故咳则心痛，喉中梗塞不利。甚则心肺气　逆，邪火上冲而见咽肿，喉痹的症状。全身应表现舌质　红、苔黄，脉数。治以解毒利咽。化痰止咳。处方：银　花３０ｇ，连翘３０ｇ，牛子１０ｇ，鱼腥草３０ｇ，射干１０ｇ，川贝　１０ｇ，黄芪１０ｇ，黄连１０ｇ。　３“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两　胁下满”。因肝脉布于胁肋，所以咳则两胁下痛。甚则　邪阴经气，使人不能转侧，转侧则两胁涨满。　肝火犯肺咳嗽：症见咳嗽气逆，痍出不爽或如梅　核、咳时面红引及胁痛，咽痛干燥，烦躁易怒，舌边尖　红、苔薄黄而干，脉弦数。治以清肝泻火，润肺化痰。　方选清金化痰汤合黛合散：黄芩１２ｇ，山栀１２ｇ，知母　１５ｇ，桑皮１５ｇ，瓜蒌仁１５ｇ，贝母９ｇ，茯苓９ｇ，桔梗９ｇ，冲　服黛蛤散。　４“脾咳之状，咳则可胁下痛，牵引肩背，甚则不可以　动，动则咳剧。”　脾虚咳嗽：症见咳嗽、痰多色白易咳出，面白微肿，　少气倦怠，怕冷，脘部涨闷，食欲不振，口淡，舌苔薄白，　脉细。治以健脾益气燥湿化痰。方选六君子汤加味：　党参ｌ５ｇ，白术１０ｇ，茯苓１２ｇ，甘草３ｇ，陈皮１０ｇ，半夏　１０ｇ，橘络１０ｇ，杏仁１０ｇ。　５“肾咳之状，咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”，咳肾的　症状，因肾脉贯脊而主腰，故咳则腰背相引而痛，肾主　水液，故甚则水气上逆而咳涎。　肾阳虚咳嗽：症见咳嗽，炎清稀呈泡沫状，气短，劳　则加重，面白微舯或肢体浮肿，苔白质淡脉沉细。治以　温补肾阳。方选肾气丸加减：肉桂３ｇ。制附子３ｇ，熟地　２４ｇ，山萸２４ｇ，山药１２ｇ，丹皮９ｇ，云苓９ｇ，泽泻９ｇ，杜仲　１０ｇ，枸杞１０ｇ。　（收稿日期：２００５．１０．０８）