B型钠尿肽临床应用研究进展

B型钠尿肽临床应用研究进展

B型钠尿肽（BNP）是由心房和心室肌细胞分泌的一种多肽类心脏激素， BNP对于诊断心力衰竭、心力衰竭的危险分级、反映心力衰竭的严重程度等方面具有重要作用，并且BNP还可以作为治疗药物用于心力衰竭。随着对其进一步的深入研究，BNP与冠心病、甲状腺功能亢进症、慢性肾功能衰竭也有密切的关系。目前医学界对BNP的基础和临床研究越来越广泛和深入，本文就近期有关BNP在临床的应用作一综述。

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血浆B型钠尿肽（ BNP） 又被称为“脑钠肽”，是由心房和心室肌细胞分泌的一种多肽类心脏激素，它广泛地分布在大脑、脊髓以及心肺等组织内，其中以心脏中的含量为最高。BNP是含有特异性环状结构的32肽，作为肾素-血管紧张素-醛固酮系统在人体内天然的拮抗剂，主要参与进行血容量、血压以及水电解质平衡方面的调节，减少血管的阻力与血浆的容量，发挥利钠、利尿的作用。目前医学界对BNP的基础和临床研究越来越广泛和深入，现将近些年来BNP的研究进展与临床应用综述如下。

1 BNP与心力衰竭

1.1心力衰竭诊断 充血性心力衰竭是循环内科的常见急危重病，常可导致患者发生心源性死亡[1]。作为目前心力衰竭检测唯一的客观指标，BNP和氨基末端B型钠尿肽（NT-proBNP）已在2009年美国心脏病协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）、美国临床生化学院（NACB）和2008年欧洲心脏病协会（ESC）纳入诊断标准和指南中。由于心功能不全时，心室负荷增大、心室壁重构、RAAS激活，BNP由于心肌扩张而快速合成，并释放入血液中，因此，以往认为BNP可作为评价心功能的敏感指标，血浆中BNP水平测定可作为心力衰竭诊断的可靠指标。但近期一些研究显示，并不是所有心衰的诱因或早期症状都会引起BNP的升高，如Kerr等[2]发现即使是伴随显著左心室收缩末期容量增加的中重度或重度二尖瓣反流患者，其血浆BNP水平仍可能在正常范围内。急性呼吸困难是急性心功能衰竭的最常见症状，因急性呼吸困难的患者中绝大部分为老年患者，大多数老年患者同时患有心脏疾病和呼吸系统疾病，其症状和体征常不典型，就诊时其呼吸困难究竟是何种原因所致常难以快速判断，对临床诊断及治疗造成严重困难，其他的检查常难以快速准确的进行鉴别，李芳平等报道[3]，诊断为有心源性呼吸困难者的血浆最适合 BNP 浓度的诊断分界点是285 pg/ml，这时有心源性因素组诊断的准确性达到93. 6%，敏感性为88. 8%，特异性为98. 7%。急诊科主诉为呼吸困难患者的血浆 BNP≤285 pg/ml者，造成呼吸困难的因素是非心源性的；286～896 pg/ml者，造成呼吸困难的因素有可能为心源性和肺原性因素同时存在； ≥897 pg/ml者，造成呼吸困难的因素是心源性的。黄梅女等[4]研究结果表明，心源性呼吸困难患者血浆NT-proBNP 浓度高于肺源性呼吸困难患者血浆NT-proBNP浓度，提示血浆 NT-proBNP浓度可作为临床鉴别心源性和肺源性呼吸困难的一个有效客观指标。 1.2心力衰竭严重程度评价 纽约心脏病

协会（NYHA）心功能分级是心衰严重度的重要参照标准，但NYHA心功能分级评定可能受到医患主观意志等因素的影响[5]。近年的研究发现，BNP 在心室功能障碍时变化非常敏感[6]。王海艳[7]对老年心衰患者研究中，按NYHA心功能分级标准纳入86例患者，研究其治疗前后BNP变化程度得出结论，BNP是判断心衰严重程度的敏感指标，心衰越严重BNP升高越高，BNP是评价慢性心功能不全严重程度、指导治疗、评价预后的有力证据。王岩[8]研究表明心功能Ⅰ级患者 BNP 为（129.4 ±186.5） ng/L；心功能Ⅱ级患者 BNP 为（552.4±104.6）ng/L；心功能级Ⅲ患者BNP 为（752.4±138.7）ng/ L，心功能Ⅳ级患者BNP为（972.6±143.7）ng/L，充血性心力衰竭患者不同心功能分级组间 BNP检测结果具有显著性差异，BNP浓度随着心功能分级的增高而升高，BNP与心功能分级呈正相关。充血性心力衰竭患者BNP明显升高，能够敏感的反应心力衰竭患者心功能的改变，可作为评价心功能的客观指标。

1.3心力衰竭的治疗 目前，BNP已被开发成治疗失代偿性心力衰竭的一类新药。奈西立肽（nesiritide）是利用基因工程技术合成的与人类BNP完全相同的重组产品，已被越来越多地应用于临床尤其是急性失代偿性心力衰竭的治疗[9]。奈西立肽具有强大的利尿、利钠、扩血管作用，2000 年公布的VMAC 试验的结果表明，奈西立肽可以短期改善症状和血流动力学变化[10]。有报道[11]指出奈西立肽对心衰患者的肾功能存在中性甚至有保护作用，也有报道认为对部分患者可加重或诱发肾功能不全。一项小样本量随机对照研究发现，奈西立肽与正性肌力药物联用有增加慢性肾功能衰竭的趋势。Sackner-Bernstein等报道奈西立肽可使肾功能恶化（血肌酐升高>44.2μmol/L），提示奈西立肽可能对肾功能有损害。付士辉等[12]对80例75岁以上急性失代偿性心力衰竭患者应用奈西利肽的研究中得出结论，奈西立肽降低急性失代偿性心力衰竭患者肌钙蛋白（IcTnI），增加血浆白蛋白水平，对肾小球滤过率和血压无明显影响，安全性良好。《新英格兰医学杂志》（ New England Journal of Medicine） 在 2011年7月7日发表了一项关于奈西立肽对心力衰竭疗效的研究，该项研究提示奈西立肽不应被作为急性心力衰竭患者治疗的常规用药。

2 BNP与冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病心肌缺血可导致心脏收缩和舒张功能障碍使心室壁张力增加，BNP释放增多，BNP的检测，可提高心肌缺血和预后评估的敏感性，尤其对冠心病危险分层及缺血心肌范围有较好的预测价值。近年来国外研究报道，急性冠状动脉综合征患者的血浆BNP水平与冠状动脉病变严重程度、血管支数、心肌梗死面积相关，检测急性冠状动脉综合征患者血浆BNP水平对疾病诊断和判断预后具有重要价值，国内亦有很多相似文献报道。王青等[13]研究发现冠心病患者BNP 水平明显高于健康对照组，且急性心肌梗塞（AMI）组和不稳定型心绞痛（UAP）组患者明显高于稳定型心绞痛（SAP）组，BNP水平AMI组>UAP组>SAP组及对照组，而SAP组与对照组比较差异无统计学意义，提示，BNP水平还与冠脉的病变程度相关，BNP水平可反映冠心病患者心肌缺血、病情严重程度。赵瑞英等[14]对急性心肌梗塞患者BNP变化的研究显示，AMI患者血浆BNP水平明显高于对照组，血浆BNP水平升高与心衰严重程度相关，反映不同程度的心脏收缩功能障碍。血浆BNP水平还与心肌梗死的部位有关，广泛前壁、前壁

和/或前間壁心肌梗死患者血浆BNP水平高于下壁和/或后壁心肌梗死患者，这主要是由于前者梗死面积大，心肌坏死的数量多，心肌重构显著，导致心功能受损严重急性心肌梗死引起的心室壁张力增高是导致BNP合成增加的重要刺激因子，BNP参与了神经体液系统的调节，不仅从坏死细胞中释放，在心肌缺血损伤时也释放入血，其浓度升高是AMI死亡危险的独立预测因子。糖尿病患者由于合并神经病变隐匿性冠心病和无痛性心肌梗塞发生率逐渐升高，Cosson等[15]研究结果也提示，BNP水平对无症状2型糖尿病患者能评估患冠心病风险作用，此作用不依赖于心功能的评定，也不依赖于心脏结构的改变如心脏扩大，心肌坏死导致心肌厚薄不均，结构异常等。2型糖尿病患者在监测血糖浓度的同时监测其BNP水平，对其合并冠心病可做到早发现，早治疗，防止更严重类型的发生。金小彪等[16]通过研究提示重组人脑利钠肽（rhBNP）对急性心肌梗死并心力衰竭有确切的治疗效果，rhBNP 是一种内源性代偿性心脏保护因子，且可以促进血管舒张，心肌梗死时可通过外源性的rhBNP治疗患者，舒张心肌梗死患者的血管组织，减低外周血管阻力，提高每搏输出量，使得患者心肌梗死并心衰症状明显减轻，总之，BNP 水平可用于冠心病的诊断，反映冠脉病变与心肌受损的严重程度，具有较好的临床应用价值。3 BNP与甲状腺功能亢进症

心脏是甲状腺激素的主要靶器官，它可以使外周阻力下降，静息心率增加，心室收缩力增加，从而使心输出量增加。甲亢患者在高代谢状态之下，会出现心输出量增加、心率加快、血流加速和循环血流量增加，从而导致心脏负荷加重[17]。此外，甲亢时继发的肾素-血管紧张素活性增加以及交感神经兴奋的直接作用均可刺激BNP分泌[18]。邱越等[19]对甲状腺功能亢进症患者治疗前后BNP改变研究，在不伴有心功能不全甲状腺功能亢进患者中，BNP水平较对照组也明显增高，其机制与甲状腺激素对心肌的刺激作用有关，在抗甲亢治疗后，伴随着甲状腺激素的下降，BNP水平也逐渐恢复正常。血浆 BNP 对甲状腺功能亢进性心脏病患者的诊断和心功能状态评估的价值及其与甲状腺激素的相关性，为临床对甲状腺功能亢进性心脏病的早期诊断和判定病情提供理论依据。赵连爽等[20]研究结果显示，甲状腺功能亢进性心脏病患者血浆 BNP 水平明显高于健康对照组和甲状腺功能亢进组。血浆 BNP 诊断甲状腺功能亢进性心脏病的敏感性和特异性分别为92.6%和93.80%，说明血浆 BNP 诊断甲状腺功能亢进性心脏病的准確性较高。但与邱越报道不同，赵连爽等研究结果血浆 BNP 水平与 FT3、FT4 水平无相关性。关于 BNP 对甲状腺功能亢进性心脏病的诊断意义和与甲状腺激素的相关性虽有报道，但结果不一，BNP与甲状腺激素水平相关性需进一步研究。

4 BNP与慢性肾功能衰竭（CRF）

肾小管上皮刷状缘膜上非特异性的24.11-中性肽链内切酶（neutralendopeptidase，NEP）在BNP的降解中起着重要作用，因此肾脏发生病变时降解酶的缺乏或功能障碍所致的BNP降解与排泄减少也可导致循环系统中的BNP水平上升。由此可以推测，循环中BNP水平的上升可以相应证实肾小管的损伤和肾脏的病变[21]。胡嘉琪[22]等通过检测糖尿病患者空腹血糖、24h尿微量白蛋白、血浆BNP水平，探讨BNP在糖尿病肾病中的应用价值，研究显示患有糖尿病肾病患者BNP水平明显高于糖尿病未合并肾病患者，血浆BNP水平由

于24h尿微量白蛋白水平呈正相关。肾脏和心脏两器官有着重要的相互协调作用，其中一个器官的功能障碍通常会导致另一个器官的功能下降[23]。李冬等[24]研究证明，CRF患者确实有BNP的升高，对肾脏疾病的诊断、预后有一定价值；CRF合并心衰时其BNP的结果升高更明显，从而提示CRF患者在原BNP基础值的基础上，如有BNP的上升，应注意合并心衰的可能。BNP水平检测可作为慢性肾功能衰竭并发心血管疾病患者危险的重要指标之一。

综上所述，BNP是一种主要由外周心室肌细胞分泌的利钠利尿，且与水电解质平衡和维持血压恒定密切相关的生物活性多肽，在心力衰竭发生后明显增高，充血性心力衰竭患者血浆BNP水平升高，而 且升高程度与心衰严重程度（NYHA分级）相关，随NYHA分级程度的加重而显著增高，随心衰患者病情改善，血浆BNP浓度降低。直接作为心衰治疗药物的重组人BNP即奈西利肽的相关研究也日益全面。随着对其进一步的深入研究，BNP与冠心病、甲状腺功能亢进症、慢性肾功能衰竭也有密切的关系，BNP将在许多疾病的诊疗方面起到积极的作用。

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