电子护理文书质控分析及对策

电子护理文书质控分析及对策

作者：梁萍 杜翠敏

来源：《中国卫生产业》2019年第20期

[摘要] 为提高电子护理文书的质量，对医院各科部分病历进行质控抽查，分析了发现的问题，形成电子文书质量控制的对策，进入电子护理文书质控提高的良性循环。加强电子文书的分级质量控制，有利于提升电子护理文书整体质量。 [关键词] 电子护理文书;质量控制;电子病案

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）07（b）-0041-02 病案质量管理是医疗质量管理的基础，是医疗质量的保障。随着医疗体制改革不断深入，病案质量管理的重要性日益凸显。医院在应用电子病案系统后，电子病案质量成为医疗质量的控制重点，定期对运行病历按每个书写医师进行定量抽查，按卫生局发布的《住院病历质量评价用表》进行评审，在医疗质量分析会上通报，采取相应的整改措施，降低病案缺陷。 1; 电子护理文书的概念

电子护理文书是应用计算机网络技术，建立提高文书书写效率的信息系统，美国在上世纪70年代率先将计算机技术应用于护理领域，目前国外的电子病历发展趋于成熟，我国电子护理文书的应用最早始于90年代，涵盖内容日益广泛，电子护理文书的应用为管理者病历质控提供了方便[1]。突出其智能化，便捷等特点。

电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的重要部分，电子护理记录与其他电子医疗文书等合称为电子纸张病历。电子护理文书要客观反映患者病情，是对患者住院期间全部护理过程的客观记录。

2; 电子护理文书的重要作用

随着电子信息技术在医疗领域的广泛应用，电子护理文书的应用提高了文书的书写速率，但因电子文书与传统纸质护理文书在运行等方式方面存在较大差异，运用中也出现了新的质量问题，主要包括记录时间不正确，记录缺乏完整性等。

国务院颁布《医疗事故处理条例》及卫生部配套文件出台实施，明确规定了病案的重要法律责任，护理文书为医疗纠纷，人身伤害事故及犯罪刑案等提供法律依据。如发生医疗纠纷，医护人员必须初具病案证据说明，如病案记录存在真实性等缺陷，当下医患关系紧张的局势下，必须重视护理文书书写的规范化[2]。

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目前我国大多医院对电子护理文书质控仅限于人工控制，重点抽检危重患者护理文书，此种控制方式，缺乏科学性，部分学者研究将信息技术运用于电子护理文书质控中。针对归档护理文书的书写质量进行监控管理。质控人员可通过系统对所有归档护理文书进行检查质控，节约了护理文书的时间，因各家医院经济条件制约，此护理文书质控系统并未在全国范围内推广，电子护理文书时限性等质量系统是未来发展趋势。 3; 电子护理文书质控中存在的问题

该院2017年6月—2018年6月出院病歷40 041份，检查质控3 230份，存在缺陷病历324份，电子护理文书被广泛应用于患者病情护理记录，对提高护理文书整体质量有明显的促进作用。但电子护理文书存在新的问题。问题最多的是护理记录单与体温单，电子护理文书中出现的问题具有其自身特点：漏打某页占17%，漏填批示结果占病历问题的19%。 3.1; 基本信息记录不规范

电子护理文书信息化质控中主要存在系统与质量标准不统一的问题。电子病历推广中体现应用高于管理的要求，系统设计与指南存在一定的距离，系统开发受质控管理需求的影响，导致许多系统设计与应用存在先天不足，众多医院大力推行各自的开发系统，重复开发现象严重。系统标准不同于导致出现信息孤岛，对卫生系统间的信息交换造成极大的障碍。 因住院处窗口人员信息采集欠详细，入院后主管护师未进一步审核确认患者基本信息，造成部分病案患者基本信息填写不完整，影响了患者出院后的随访工作。为规范诊断名称，医院规定病案首页手护士因对病案书写重视不足，未按规定时间完成病程记录，对各种用药、病理回报等未及时记录手术操作名称必须从护士工作站疾病编码库中选择，因临床护士对ICD10疾病编码查找方法使用掌握不熟，或因工作繁忙找不到编码时草率应付，导致主要诊断填写不明确，将次要诊断列为主要诊断，或将临床诊断编码作病历诊断编码填写等，直接影响了疾病分类统计，资料检索工作的质量[3]。常见手术中合并的手术信息未填写，如腰椎融合术主要以减压加融合术治疗腰椎失稳症，临床护士未具体填写椎管减压的类型，融合椎骨的数目，影响了护理临床路径的开展。 3.2; 日常记录不及时

护士过分依赖电子病案系统复制粘贴功能，护理人员在未认真询问病史的情况下，对不同患者进行类似资料的复制时，对复制粘贴内容未认真细致的分析，补充与修改。造成部分病历记录与真实情况不符。或同类型病种病案内容雷同，护士未根据患者实际情况提出补充意见，降低了病案作为教学的资料价值。如术后病程记录中写甲硝唑预防感冒，医嘱中未用药，影响了病案的内涵质量，增加了医疗安全隐患[4]。

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个别记录，常在院部质控中发现后补记，可能导致漏记，造成上级医师审修不能及时有效落实，潜在医疗安全隐患。因电子签名受现行法律制约，电子病案需打印成纸质文稿才具备法律效力，实践中部分科室对护理记录与医嘱单未及时打印签名，导致不同时间段作业医生签名滞后，推延了纸质病案的归档时间，一旦出现医疗纠纷即会要求封存病案，如电子病案未及时打印，处理医疗纠纷时使医院处于劣势。

因临床护士对病案书写重视不足，病历打印及签名滞后等因素导致部分电子病案提交延时，直接影响了病案终末质控及病案科的后续工作。终末质控中发现各科部分病案存在一些缺陷，如首页身份证号码与出生日期不相符，入院病情，过敏药物漏泄，用药与医院感染情况遗漏记录，各种检查报告单未见回报等现象。说明各科室质控组对病案质控把关不严[5]。 4; 加强电子护理文书的质控管理措施 4.1; 组织教育培训

①由护理部期组织在职医务人员学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》等相关法规知识，通过采取病案例分析，环节病历质控的方式培训，使各级医护人员充分认识到病历的法律性，主体性，完整性。强化质控意识与责任意识。高度重视病案书写质量，按规范要求写好每份病案，减少医疗纠纷的发生[6]。

②严抓岗前培训工作，对新毕业入职的护士，实习生有计划地安排病历书写教学与进行电子病历操作流程的培训，经部门考核合格后方可入岗。

③加强新版病案首页填写说明，通过内部网下发《住院病案首页填写说明》，定期为临床医师培训国际疾病分类，提高临床医师疾病编码水平与首页填写质量。 4.2; 完善落实病案管理制度

按原卫生部《住院病案质量标准》制定电子病历书写质量评定标准，建立病案质量管理体系，以岗位责任制为主导加强各项制度的落实，将病案缺陷率与科室经济效益挂钩，与个人职称晋级挂后，提高临床医师对病案书写质量的重视度。病室必须在患者出院24 h内完成病案首页的填写，患者出院1周内必须修正电子病案，完善各级医师忽视手写签名，及时移交病案至病案室。医院病案质控科定期在网上通报质控结果。

针对电子病历书写中出现的问题，医院可采取以病房环节质控为主的联控方式，在病房成立以科主任为首的质控小组，以主诊医师负责在院病历进行逐份监控，及时纠正其中的错误记录。院质控科对在院病历进行网上实时监控，及时向临床科室反馈，督促改正。病案科对当日出院病案逐份审核病案首页填写是否完整准确，出院诊断及编码是否准确，遇有疑问必须浏览病历记录，手术资料，辅助检查报告结果等详细信息，与病区相关医师、护士进行沟通纠

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正，通过围绕环节质量院科双重质控，在病案形成中对存在的缺陷进行及时修改，提高病案内涵质量[7]。

4.3; 加大运行病历质控力度

终末控制是环节控制的重要补充，病案管理员对每份归档病案的书写格式认真细心全面质控，发现首页填写缺陷，缺各种辅助检查报告单等质量问题，及时通知主管医师进行修改完善。保证病案的完整性。由业务院长与各科主任组成病案管理专家小组，定期到各临床科室抽查病历书写质量，对归档病案每个月按书写医师进行定期抽查，进行质量点评，每年举行一次病案展平，分析病案书写中的不足，达到共同提高的目的[8]。 5; 结语

电子病历在实施中存在一些新的问题，医院领导要高度重视对电子病历的管理，针对电子病历填写管理中存在的不规范，不完整，不真实等问题采取有效改进措施，促進电子病历书写水平的提升，保证电子病历内涵质量，减少医疗纠纷的发生。 [参考文献]

[1]; 《中国卫生产业》征稿函[J].中国卫生产业，2018（36）：243.

[2]; 中国卫生产业2018年第15卷总目录[J].中国卫生产业，2018（36）：199-242. [3]; 王薇薇.电子护理文书在临床应用中存在的问题及对策[J].当代护士，2018，25（12中旬刊）：167-169.

[4]; 乐美妮.责任护士在电子护理文书质量控制中的作用研究[C]//国际数字医学会.2017国际数字医学会数字中医药分会论文集.国际数字医学会：湖南中医药大学期刊杂志社，2017：1. [5]; 杨富，秦薇，方芳，等.上海地区医院护理文书使用现况调查与分析[J].上海护理，2017，17（5）：17-20.

[6]; 邢庆兰.电子护理文书实时质控系统的研究与实现[D].南昌：南昌大学，2017. [7]; 邢庆兰，江涛，张萍，陈卓敏.电子护理文书实时质控系统的设计与实现[J].医疗卫生装备，2017，38（3）：64-66.

[8]; 陈仕娜，李爱梅，吴小丽，等.临床电子护理文书书写常见问题及改进措施[J].实用临床护理学电子杂志，2016，1（7）：156，159.

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