隧道混凝土衬砌分项工程质量检验评定表
分项工程名称: 所属分部工程名称: 所属建设项目: 工程部位： 施工单位: 监理单位：
（桩号、墩台号、孔号）基 本 经检查：所用材料的质量和规格满足规范和设计要求；防水混凝土满足设计和规范要求；防水混凝土粗集料尺寸没有超过规定值；基底承载力满足设计要 求要求；拱墙背后的空隙回填密实。项次检验项目规定值或允许值在合格标准内检验结果12345678910平均值、代表值质 量 评 定合格率（%）权值3得分1△实测项目混凝土强度（Mpa）2△衬砌厚度（mm）不小于设计33墙面平整度（mm）51合 计外观鉴定质量保证资料工程质量等级评定减分：监 理意 见减分： 评分：质量等级： 检验负责人： 检测: 记录： 复核： 年 月 日
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