临床情景剧在医患沟通培训及考核中的应用

２０１７年２月　基础医学与临床　Ｂａｓｉｃ＆Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１７　Ｖｏ１．３７　Ｎｏ．２　第３７卷第２期　文章编号：１００１－６３２５（２０１７】０２—０２７７—０４　医学教育　临床情景剧在医患沟通培训及考核中的应用　姜忆南，魏　镜　，曹锦亚，史丽丽　（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心理医学科，北京１００７３０）　摘要：临床人文医患沟通是医务工作者的一项基本能力，与医疗技术同样重要。近年来针对医学生临床沟通技能　的教学也愈发受到重视。然而作为一项实践技能，其教学和考核有不同于理论课的特殊性，难度较大。北京协和　医学院心理医学科，基于心理剧和角色理论，发展出一种新的沟通教学和评价方法——临床情景剧考试方法。该　方法将医学生投入不同角色去共情其内心感受与冲突，主动运用医疗技术以外的人文沟通技术解决临床难题，并　从旁观者的分享与点评进一步理解情境和思考其他可能的解决方法。　关键词：临床情景剧；人文医学；医患沟通；医患关系；共情　中图分类号：Ｒ３９５．１　文献标志码：Ａ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｃｅｎｅｒｙ　ｄｒａｍａ　ｉｎ　ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ＪＩＡＮＧ　Ｙｉ—ｎａｎ，ＷＥＩ　Ｊｉｎｇ　，ＣＡＯ　Ｊｉｎ—ｙａ，ＳＨＩ　Ｌｉ—ｌｉ　（Ｄｅｐｔ．ｏｆ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳ＆ＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ　１００７３０，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｉｓ　ａｎ　ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ　ｆｏｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｗｏｒｋｅｒｓ　ａｎｄ　ｉｓ　ａｓ　ｉｍｐｏｒ－　ｔａｎｔ　ａｓ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ．Ｉｔｓ　ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｇｅｔｔｉｎｇ　ｍｏｒｅ　ａｎｄ　ｍｏｒｅ　ａｔｔｅｎｔｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｃｅｎｔ　ｙｅａｒｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｔｒａｉｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｄｏｃｔｏｒ－ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ａｓ　ａ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ｏｔｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ　ｃａｐａｂｉｌｉｔｙ　ｈａｓ　ｂｅｅｎ　ｄｉｆｉｆｃｕｌｔ．Ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄ，ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｃｅｎｅｒｙ　ｄｒａｍａ，ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｐｓｙｃｈｏｄｒａｍａ　ａｎｄ　ｒｏｌｅ　ｔｈｅｏｒｙ，ｉｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｂｙ　Ｄｅｐｔ．ｏｆ　Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｐｅｋｉｎｇ　Ｕｎｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　ｒｅｃｅｎｔ　１０　ｙｅａｒｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｄｏｃｔｏｒ　ａｎｄ　ｓｔｕｄｅｎｔ　ｔｒａｉｎｉｎｇ．Ｉｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｃｅｎｅｒｙ　ｄｒａｍａ，ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　ａｒｅ　ｔｈｒｏｗｎ　ｔｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｒｏｌｅｓ　ｔｏ　ｅｍｐａｔｈｉｚｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅｉｒ　ｆｅｅｌｉｎｇｓ　ａｎｄ　ｃｏｎｆｌｉｃｔｓ，ｔｙ　ｒｔｏ　ｒｅｓｏｌｖｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄｉｌｅｍｍａ　ｗｉｔｈ　ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ　ｂｅｓｉｄｅｓ　ｍｅｄｉ－　ｃａｌ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ．Ｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｓｈａｒｉｎｇ　ａｎｄ　ｃｏｍｍｅｎｔｓ　ｆｒｏｍ　ｔｅａｃｈｅｒｓ　ａｎｄ　ｏｂｓｅｒｖｅｒｓ　ｈｅｌｐ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ　ｔｏ　ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｉｔｕａ—　ｔｉｏｎ　ｆｒｏｍ　ｏｔｈｅｒ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ　ａｎｄ　ｔｈｉｎｋ　ａｂｏｕｔ　ｏｔｈｅｒ　ｐｏｓｓｉｂｌｅ　ｓｏｌｕｔｉｏｎｓ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｓｃｅｎｅｒｙ　ｄｒａｍａ；ｈｕｍａｎｉｓｔｉｃ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ；ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ；ｄｏｃｔｏｒ—ｐａｔｉｅｎｔ　ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ；ｅｍｐａｔｈｙ　１　背景　临床医患沟通是医务工作者的一项基本能力，　与医疗技术同样重要。无论是建立信任的医患关　收稿日期：２０１６－０７—２９　修回日期：２０１６．１２—１７　系，采集病史中了解重要的患病经历，还是解释疾病　中的医学问题，并由此与患者在协商治疗方案上达　成一致并相互配合，最终应对疾病等几乎所有的临　床过程中都发挥着重要作用。临床医患沟通涉及医　基金项目：北京协和医学院２０１６年度青年教育学者计划（　２０１６ｚｌｇｃ０７１０）；２０１４年度北京协和医学院教育教学改革立项项目　（２０１４ｚｌｇｃ０１１９）　通信作者（ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ）：ｗｅｉｊｉｎｇ＠ｐｕｍｅｈ．ｅｎ　２７８　基础医学与临床　Ｂａｓｉｃ＆Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　学、伦理学、心理学和行为学等多学科知识，是一门　综合应用课程，越来越受到广大医学教育工作者的　重视，然而其教学过程和考核评价的难度均较大。　其中，共情是临床人文医患沟通的核心能力，也是困　难所在　。美国医学院协会于１９９９年为医学院校　２考试方式　北京协和医学院心理医学科承担八年制医学生　临床医患沟通课程教学以来，采用了临床情景剧考　试作为教学评价方法。在十年的应用中经过不断优　制定了沟通技能培养的目标，并作为医师执照考试　化和尝试，形成较为完善的流程和操作规范。本文　的一部分　。国际医学界也在２００１年提出，在医学　教育中应发展、实践并评估医患沟通的能力，并在这　一领域中建立并完善相应的评价标准　］。本文将　就临床医患沟通教学的一种新评价方法进行阐述并　总结。　目前国际上临床沟通技能的评价方法包括　调查评价法（通过访谈和问卷评价临床沟通能　力）、观察评价法　（通过观察与患者接触时的表　现进行评价）和考试评价法　由　（包括传统笔试，　标准化病人，和临床客观结构考试）。而国内方　面，虽然各医学院开始重视对临床医学专业学生　临床沟通技能的培养，但针对教学评价的研究较　少，尚未形成完整的、系统的评价体系。在既往　的工作中，北京协和医院心理医学科针对评估工　具和方法进行了探索　Ｊ，发现国际上目前所采用　的评价方法应用于国内存在几点不足：１）调查评　价法和观察评价法缺乏一致性研究，受到较多主　观性因素影响；２）考试评价法不足以判断学生在　实际沟通过程中的能力；３）标准化病人或临床客　观结构考试人力成本较高。因此，探索更有效的　考核评价方式，将有助于国内医患沟通教学的进　一步发展。　心理剧是一项心理治疗技术，可以帮助当事人　用“自发演剧”的形式，将心理事件展示出来。作为　一种心理治疗手段，心理剧旨在唤起当事人的创造　力、自发性、想象力、灵活性和自我表达力等　Ｊ。角　色理论是心理剧的核心。角色变化有助于扮演者改　变以往对事物的态度。角色理论最显著的功用表现　在心理剧中对人际关系的探索，在治疗中角色转换　可增强个体对人际关系的理解，改善僵化的自我中　心特点　ｊ。心理剧用于临床沟通技能的教学与考　核，有利于学生深刻体验临床背景下各角色的内心　体验，深刻的共情特定场景下的医生、患者及其家　属，并在特定情境下灵活使用沟通技能解决临床　困境。　重点介绍这一方法。　２．１前期策划　２．１．１确定主题：根据临床沟通技能课程教学大　纲确定主题，包括：建立医患关系，采集病史，处理　愤怒，解释病情、协商治疗方案，以及告知坏消　息等。　２．１．２明确考题：考前抽签确定考试主题，学生根　据主题和临床工作实际设计脚本，力求人物心理矛　盾冲突明显且合理。　２．１．３考试标准：评委在考前完成一致性测定。　２．２评分标准　满分１００分，其中参与任务的人员比例、情景剧　完成时间、完成医患沟通任务的创意、表演的感染力　以及学习内容的掌握各占２０分。各环节内容均采　用五级评分制定量评价。　２．３考试过程　２．３．１背景：包括道具摆放、灯光变换、背景设计以　及音乐选择。　２．３．２呈现：表演者将人物的性格特点、医患矛盾、　角色内心冲突、临床现实困境等问题，随着剧情的展　开呈现出来。　２．３．３探索：学生对自我在特定角色中的感受和困　难进行探索与认知，并运用临床沟通技能解决当前　困局。　２．３．４分享与点评：表演者分享自身感受与收获；　教师进行反馈，并通过适当的引导，帮助表演者和观　察者体察人物内心，掌握沟通技能。并根据学生表　现进行评分。　２．４完成的情况　自２００７年起，临床情景剧开始应用于临床　沟通技能教学的考核。到目前为止，共１　２３８名　北京协和医学院八年制医学生和研究生接受了　这一方式的考核。临床情景剧可以较好地区分　医学生沟通技能掌握情况，教师打分情况具有较　高一致性。　姜忆南临床情景剧在医患沟通培训及考核中的应用　２７９　３讨论　３．１考试过程也是学习过程　当前的困局得以解决。在随后的分享和反馈中发　现，医学生并未思考如何通过有效的沟通，帮助患　者或者家属去理解、面对和接受当前的困难与无　奈。在随后的分享与点评中，教师可以指出这一　问题，并帮助学生意识到自己内心对于困难处境　的无法接受。　３．３　医患行为关系和影响的可视化　临床沟通技能是一门操作性非常强的学科，该　门课程信息量大、内容多，要求医学生掌握并深刻体　会不同人物的心理特点及需求，并根据自己的体会　在临床工作中灵活运用各种沟通技能促进沟通效　果。显然，传统的考试方法往往侧重于技能的掌握，　较少涉及对不同人物内心的体验，使得医学生难以　理解“为什么要使用这样的沟通方式”，从而导致　“重理论，轻实践”的不平衡现象。将情景剧作为一　种考试方法纳入到教学活动中去，促进了学生对于　不同角色心理特点的理解，更好地实践临床沟通　技能。　情景剧的内容可以反映医学生对临床沟通过程　中普遍困惑的问题，学生负责剧本创作、演员挑选以　及舞台设置。在这一过程中：第一，学生可以积极查　找相关资料，并反复思考患者内心体验和需要使用　的沟通技能，这在很大程度上可以调动学生的学习　兴趣，促使学生将所学知识与临床实际相结合；第　二，通过表演，学生可以更好地体会角色内心感受，　学会真正的换角度看待问题；并通过与其他角色的　互动探索更好的相处方式；第三，通过分享和点评可　以帮助学生理解到自身困惑、情绪体验是具有共性　的，这一过程使得学生自身也可以感受到被共情；第　四，教师的适时点评可以强化学生对人物的理解及　沟通技能的掌握。　３．２加强对临床任务及功能的理解　在医学生，甚至相当一部分医生的心中，临　床任务就是治病。如果我们以这样的思路去定　位医患关系，很多问题将难以得到理解和面对。　例如患者面对疾病时的强烈情绪反应；患者既往　的性格特点影响到当前的医患关系；患者与医生　对疾病认识之间的差异¨　……如果忽视这些问　题，就无法建立良好的医患关系。因此，医生的　价值除了体现在治病以外，还应包括帮助患者更　好地管理自身情绪，进而更好地管理自身疾病和　生活。　情景剧可以很好地呈现这些问题。例如，部　分医学生在情景剧过程中会呈现出当医患关系出　现困难时，只有通过剧情中患者病情的好转使得　管理学上有“ｘ理论”和“Ｙ理论”。传统的管　理观点叫做ｘ理论，其基础假设是“人性丑恶”，所　以必须用严密的控制、强迫、惩罚和利诱的手段使其　行为可靠、可信。而Ｙ理论假设“人性本善”，人不　仅愿意承担责任而且会主动寻求责任感。但人性是　复杂的，单一的ｘ理论或Ｙ理论均不能解释所有的　人类行为。对于行为关系模式的选择应源于对人的　准确判断　。　医患关系亦如此，无论作为医生还是患者，　个体都需要判断对方是什么样的人？应当以什　么样的模式去面对？问题是，个体会出现“误　判”，以至于习惯性的认为“这个患者是不怀好意　的”“这个医生是不负责任的”，并努力从各种线　索中去寻找支持自己判断的证据。这一情景也　可以在情景剧中被识别，在“患者”反复就同一个　问题去向医生进行了解的时候，医生显得十分警　觉，并且不断采用防御式的方式进行回答。在分　享过程中，医生说：“作为医生，当患者不断询问　手术相关细节时，会感到紧张，害怕说错话，留下　把柄……”。而患者的反馈是：“作为患者，当得　知自己需要手术时，内心会感到紧张和害怕，因　此想了解更多的细节，并希望医生能注意到，但　医生的回答显得非常模棱两可，令人失望”。这　样的反馈，帮助学生们意识到医生有时和患者一　样，会对可能的危险（即使在当前的环境中并非　如此）有着强烈的反应，而这一反应极大地影响　了医患关系的建立和发展。　３．４　有利于行医风格的反思和形成　伙伴式，还是家长式的医患关系？以患者为　中心，还是以医生为中心？这些问题常常引发医　学生强烈的质疑与辩论。理由如下：“作为医生　要面对很多患者，时间太紧张了”“患者应该听医　生的，因为医生更知道什么是对，什么是错！”“老　师说过，遇到话多的患者，让他坐下来，并且问什　２８０　基础医学与临床　Ｂａｓｉｃ＆Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２０１７．３７（２）　么答什么，否则会浪费许多时间”。当仅从医生　视角去体验医患关系时，这样的质疑是可以理解　的。而情景剧有助于医学生在医患关系中体验　患者的内心感受。学生就这一情况曾作出这样　的反馈：“作为患者，当听到医生只顾提出要求，　丝毫不顾及对方在困难时的苦衷，会感到非常的　沮丧、无奈，甚至愤怒”。　参考文献：　［１］曹锦亚，魏镜，史丽丽，等．医学活动中的共情及困难：巴　林特工作对促进共情的作用［Ｊ］．医学与哲学，２０１５，３６：　４—７．　４评价标准需进一步完善　作为一种考试方法的全新探索，情景剧考试可　以更好地展示学生在特定临床情境下对角色的理解　和沟通技能的掌握。但是其评分体系仍需进一步发　展。例如，增加学生对于角色理解和沟通技能使用　的分值比重，细化技能评分指标等。　［６］Ｍａｙ　Ｗ．标准化病人在医学教学中的应用：十年文献回　顾［Ｊ］．复旦教育论坛，２００９，７：９２—９４．　［７］史丽丽，赵晓晖，姜忆南，等．医学生临床沟通技能课程　设置及效果自评［Ｊ］．基础医学与临床，２０１２，３２：　１３６７—１３７０．　［２］Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅｓ．Ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ　ｇｏａｌｓ　ａｎｄ　ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ［Ｊ］．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅｓ：Ｒｅｐｏｒｔ　ｍ，１９９９，４：１３・１８．　［８］李鸣．心理剧的历史和理论［Ｊ］．临床精神医学杂志，　１９９５，６：３５３—３５４．　［３］Ｂａｙｅｒ—Ｆｅｔｚｅｒ　Ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ．Ｅｓｓｅｎｔｉａｌ　ｅｌｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａ—　ｔｉｏｎ　ｉｎ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｔｈｅ　Ｋａｌａｍａｚｏｏ　Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ『Ｊ］．　Ａｃａｄ　Ｍｅｄ，２００１，７６：３９０—３９３．　［９］黄洋子，姚霖．心理剧在护理心理学教学中应用的探讨　［Ｊ］．社会心理科学，２０１１，１１—１２：１４４６—１４８．　［４］胡笑甜，刘英，姚小康，等．国内外医学生临床沟通技能　评价的比较研究［Ｊ］．医学教育探索，２０１０，９：７９２—７９４．　［５］Ｓｗｅｅｎｅｙ　ＭＡ．Ｅｖ￣ｕａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｎｏｎｖｅｒｂａｌ　ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎ　ｓｋｉｌｌｓ　［１０］曹锦亚，魏镜．对医学难以解释的躯体症状的现象学理　解［Ｊ］．医学与哲学，２０１５，３６：７０—７５．　［１　１］游静，ＺＨＡＮＧ　Ｊ．基于动态Ｘ—Ｙ理论的协同知识创新激　ｏｆ　ｎｕ￣ｉｎｇ　ｓｔｕｄｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｕｒｓ　Ｅｄｕｃ，１９９７，１６：５—１１．　励策略研究［Ｊ］．科技管理研究，２０１５，２１：１６９—１９５．　新闻点击　血压要降到多低？　据美国ＷｅｂＭＤ医学新闻网（２０１５．０８—２６）报道，最新研究显示，相较于达到目前建议的高血压目标，如果能让高血压回到　正常值（至少１２０／８０　ｍｍＨｇ），可显著降低心脏病发作、脑卒中以及死亡的风险。　这个结果与现行的临床指南相违背，２０１４年公布的新血压目标建议医生放松高血压患者的治疗目标，例如，对于超过６０　岁的大多数患者建议达到１５０／９０　ｍｍＨｇ的目标。　血压比较低的患者中，有心脏病发作、脑卒中以及诊断出心力衰竭的可能性减少１／３；血压较低的人病死率减少约２５％。　北卡罗莱纳州Ｗａｋｅ　Ｆｏｒｅｓｔ　Ｂａｐｔｉｓｔ医学中心的公共卫生学系教授Ｄａｖｉｄ　Ｒｅｂｏｕｓｓｉｎ博士认为，患者可以继续吃目前的降血　压药，只要不是未告知医生就改变服药习惯，就不会有立即性的危险。研究人员会尽快完成数据分析公布的数据，以帮助医　生依患者的情况做决定。　他们并未发现特定的药物或是特定的剂量会有特殊的效果，患者可以依照血压下降的情况来决定。　正常的血压定义为收缩压１２０　ｍｍＨｇ以下，舒张压８０　ｍｍＨｇ以下，但被诊断出高血压且接受治疗的患者一直会有疑问，　血压到底要降到多少？是不是要降到１２０／８０　ｍｍＨｇ以下？目前还没有任何一篇大型研究的结论，这篇研究是第一个大型、设　计良好的研究，显示控制得越严格越好。