表二： 校舍安全排查登记表
填报学校：（盖公章） 本表共3页 学校名称 建筑名称 建筑地址 联系人 建设单位 设计单位 质量监督部门 档案资料情况 工程概况 投资立项招投标文件资料 工程地质建筑结构勘察报告 图纸 结构计算书 用 途 电 话 勘察单位 施工单位 监理单位 设备安装图纸 竣工图纸 竣工验收报告和文件 建筑面积 建筑高度 地上层数 地下层数 层 高 m m 层 层 m 工程造价 备 注 万元 建造时间 楼梯设置 （单个或两个以上） 结构类型 1、土木2、砖木3、砖混4、底框 楼屋盖 1、预制板2、现浇板 5、框架6、框剪7、钢结构 类 型 3、木制4、其他（打勾） 8、其他（打勾） 地基与基础状况 地基下主要受力层是否存在软弱土层、饱和沙土和粉土、液化、溶洞、地道等问题的描述： 基础形式 上部结构不均匀沉降裂缝和倾斜以及基础腐蚀，酥碱、松散和剥落等问题描述 基底埋深 （m） 是否为人工地基及类型 感谢你的观看
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结构抗震设防状况 抗震设防烈度 0、6、7度 抗震设计规范和标准应用情况描述 主要问题： 设计抗震设防类别： 甲、乙、丙、丁类 结构体系整体性能描述（砖混结构应详细描述圈梁和构造柱情况） 主要问题： 楼梯构件以及可靠性连接描述 主要问题： 非结构构件与结构可靠性连接描述 主要问题： 以上部分由工程技术人员填写并综合提出意见：（安全、鉴定加固、拆除重建） 工程技术人员：（签字） 感谢你的观看
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危房情况 按照《危险房屋鉴定标准》JGJ125—99，已经鉴定危房类别 A、B、C、D类 检查鉴定情况描述： 1、地基基础情况： 2、砌体结构构件情况： 3、混凝土结构构件情况： 4、楼屋盖构件情况： 5、其他： 鉴定人员：（签字） 审核处理意见： 住房和城乡建设部门负责人：（签字） 消防安全状况 耐火等级 室外消火栓 室内消火栓 应急疏散指示 自动报警系统 防火间距、疏散通道、安全出口，电器线路等消防安全问题描述 主要问题： 消防部门负责人：（签字） 按照《江西省中小学校舍安全工程实施方案》是否鉴定加固县（区）校舍安全工程办公室综合意见 校安办：（盖公章） 设区市校舍安全工程办公室审核意见 校安办：（盖公章） 学校负责人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日
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