填报单位(盖章)：组织机构代码：社会保险登记证编码：参加险种：*姓 名 *性 别 *民族 *文化程度 *户口所在区县街乡*户口所在地地址 *居住地(联系)地址 选择邮寄社会保险对账单地址*参保人电话 *参加工作日期 *缴费人员类别 农转工补缴单位名称《北京市工作居住证》编码委托代发基金银行名称委托代发基金银行行号*定点医疗机构1*定点医疗机构2*定点医疗机构3*定点医疗机构4异地安置日期异地医院名称1异地医院名称2无14110004北京市昌平区红十字会北郊医院(14110004)无大学唯一号部号养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（）*公民身份号码 *出生日期 *婚姻状况 *户口性质 未婚城镇(非农业)照片户口所在地邮政编码*居住地邮政编码邮政编码*联系人姓名 个人身份 *联系人电话 *月均工资收入（元） 在职*医疗参保人员类别 是否患有特殊病 有效截止日期 否委托代发基金银行帐号01155001北京市东城区口腔医院(01155001)签字日期： 年 月 日参保人签字：单位负责人：社保经办机构经办人员（签章）：单位经办人：社保经办机构（盖章）：填报日期：年月日办理日期： 年 月 日注：1、“*”为被必填项；
2、请将此表打印一式两份，其中“养老、失业、工伤、生育”一份，“医疗”一份并在医疗登记表中粘贴照片
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