先天性巨结肠及其同源病诊断热点讨论(新)

中华ｄ，ＪＤ＃ｂ科杂志２０１６年４月第３７卷第４期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．４・肛肠外科专题・先天性巨结肠及其同源病诊断热点讨论向磊李娜萍武海燕余雷朱天琦冯杰雄４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院小儿外科（向磊、朱天琦、冯杰雄），病理科（李娜萍）；２１０００８南京医学大学附属南京儿童医院病理科（武海燕）；４３００１６武汉市儿童医院新生儿外科（余雷）通信作者：冯杰雄，Ｅｍａｉｌ：ｆｅｎｇｊｉｅｘｉｏｎｇ＠１２６．ｃｏｒｎＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｒＬ０２５３－３００６．２０１６．０４．００３【摘要】目的探讨先天性巨结肠及其同源病定义、病理诊断方法及标准。方法记录２０１５年１０月在武汉同济医院４，Ｊｇ夕ｂ科召开的先天性巨结肠（Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ’Ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＨＤ）及其同源病临床与病理国际高峰论坛峰会病理分会中的热点问题及展开的深入讨论，并进行归纳总结。结果直肠黏膜活检ＡｃｈＥ染色被一致认可为术前诊断的金标准。巨结肠切除术中活检是必需的，但染色方法的选择未有统一。作为传统方法，单纯ＨＥ染色的精确性受到了质疑，普遍认为需要同时进行其他染色，而具体染色方法因各自习惯而异。目前缺乏大样本的正常新生儿和儿童肠道发育各项数据，因此对于神经节细胞减少症，神经元发育不良的诊断标准尚有争论。肠神经元发育不良（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｕｒｏ—ｈａｌｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＩＮＤ）是不是一种疾病实体，是原发性还是继发性疾病未有定论。病理发现的各类非神经节病变目前还不清楚应该如何定义和归类，因此更要求病理专家应对其作出详尽描述。结论国内外对巨结肠及其同源病在定义、病理诊断方法及标准上有一定共识，但部分争论热点由于缺乏理论和实践数据支撑而未有统一结论，而这些热点必将成为将来研究的新方向。【关键词】先天性巨结肠；肠神经元发育不良；诊断基金项目：国家自然科学基金（８１２７０４４１）ＣｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ’ＳｄｉｓｅａｓｅａｎｄａｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓＸｉａｎｇＬｅｉ，ＬｉＮａｐｉｎｇ，ＷｕＨａｉｙａｎ，玩ＬＰｉ，Ｚｈ“Ｔｉａｎｑｉ，ＦｅｎｇＪｉｅｘｉｏｎｇＰｅｄｉａｏｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ（ＸｉａｎｇＬ，ＺｈｕＴＱ，ＦｅｎｇＪＸ），ＰａｔｈｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ（Ｌ／ＮＰ），ＰａｔｈｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，Ｎ口ｎｊｉｎｇＣｈｉｌｄｒｅｎ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｃｈｉｎａ（ＷｕＨＹ）；ＮｅｏｎａｔａｌＳｕｒｇｅｒｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＷｕｈａｎＣｈｉｌｄｒｅｎ’ＳＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗ沥ａｎ４３００１６，Ｃｈｉｎａ（ｈＬ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦｅｎｇＪｉｅｘｉｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｆｅｎｇＪｉｅｘｉｏｎｇ＠１２６．ＣＯＴｇＩ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔｕｄｙｔｈｅａｇｒｅｅｍｅｎｔａｎｄｄｉｓａｇｒｅｅｍｅｎｔｉｎｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ｓｔａｎｄａｒｄｏｒｍｅｔｈｏｄｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎ９７Ｓｄｉｓｅａｓｅ（ＨＤ）ａｎｄＡｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ（ＨＡＤ）．ＭｅｔｈｏｄｓＲｅｃｏｒｄｅｄｔｈｅａｓｄｉｓｃｕｓｓｅｄａｔｔｈｅｗｏｒｋｓｈｏｐｏｆｔｈｅＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩＳｕｍｍｉｔＦｏｒｕｍｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓｅａｎｄｉｔｓＡｌｌｉｅｄＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｗｕｈａｎ，Ｃｈｉｎａ．Ｒ鹤ｌｌｌｔｓＡｃｈＥｓｔａｉｎｏｆｒｅｃｔａｌｓｕｃｔｉｏｎｂｉｏｐｓｙｈａｓｂｅｅｎｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄａｓｔｈｅｇｏｌｄｓｔａｎｄａｒｄｆｏｒｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＨＤ＿Ａｄｅｑｕａｔｅｆｕｌｌ—ｔｈｉｃｋｎｅｓｓｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｉｏｐｓｙｗａｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｔｏｂｅｎｅｃｅｓｓａｒｙｄｕｒｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙｏｆＩＤｓ，ｂｕｔｔｈｅｃｈｏｉｃｅｏｆｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｓｔａｉｎｉｎｇｍｅｔｈｏｄｗａｓｎｏｔｕｎｉｆｏｒｍ．Ａｓａｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌｄｙｅｉｎｇ，ｔｈｅｒｅｌｉａｂｉｌｉｔｙｏｆＨＥｈａｓｂｅｅｎｑｕｅｓｔｉｏｎｅｄ，ｉｔｉｓｇｅｎｅｒａｌｌｙｂｅｌｉｅｖｅｄｔｈａｔｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙｔｏｃａｒｒｙｏｕｔｏｔｈｅｒｄｙｅｉｎｇｔｏｂｅｄｉａｇｎｏｓｅｄａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ．ａｎｄｔｈｅｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅｔｈｏｄｉＳｄｉｆｆｅｒｅｎｔｆｒｏｍｅａｃｈｏｔｈｅｒ．Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｔｈｅｒｅｉＳａｌａｃｋｏｆｄａｔａｏｎｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｎｏｒｍａｌｃｈｉｌｄｒｅｎｉｎ１ａｒｇｅｓａｍｐｌｅｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｒｅｉＳａｎａｒｇｕｍｅｎｔａｂｏｕｔｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｏｆＨｙｐｏｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓａｎｄＩｎｔｅｓｔｉｎａｌＮｅｕｒｏｎａｌＤｙｓｐｌａｓｉａ．ＷｈｅｔｈｅｒＩＮＤｉｓａｄｉｓｅａｓｅｅｎｔｉｔｙ．ｉｓｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｏｒｓｅｃｏｎｄａｒｙｄｉｓｅａｓｅａｒｅａｌｓｏｔｈｅｈｏｔｓｐｏｔｓｏｆｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｎｄｉｎｇｓｏｆｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆｎｏｎｇａｎｇｌｉｏｎ１ｅｓｉｏｎｓａｒｅｎｏｔｙｅｔｋｎｏｗｈｏｗｔｏｄｅｆｉｎｅａｎｄｃｌａｓｓｉｆｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｗｅｎｅｅｄｄｏａｍｏｒｅｄｅｔａｉｌｅｄｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｆｏｒａｌｌｔｈａｔｕｎｄｅｆｉｎｅｄｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｖａｒｉａｔｉｏｎ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＴｈｅｒｅａｒｅｓｏｍｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓａｂｏｕｔｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ．ｓｔａｎｄａｒｄｏｒｍｅｔｈｏｄｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＨＤａｎｄＡｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ（ＨＡＤ）ｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｏｖｅｒｓｅａｓ，ｗｈｉｌｅｐａｒｔｏｆｈｏｔｄｅｂａｔｅｓｗｈｉｃｈａｒｅｌａｃｋｏｆｃｏｒｒｅｃｔｓｕｍｍａｒｙｏｆｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓａｎｄｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｄａｔａｓｕｐｐｏｒｔｈａｖｅｎｏｕｎｉｆｉｅｄｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｓｅｈｏｔｓｐｏｔｓｗｉｌｌｂｅｃｏｍｅｔｈｅｎｅｗｄｉｒｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈ．［ＫｅｙｗｏｒｄｓｌＣｏｎｇｅｎｉｔａｌｍｅｇａｃｏｌｏｎ；Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｕｒｏｎａｌｄｙｓｐｌａｓｉａ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ万方数据中华小儿外科杂志２０１６年４月第３７卷第４期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．４Ｆｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＮａｔｉｏｎａｌＮａｔｕｒａｌＳｃｉｅｎｃｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎａ（８１２７０４４１）肠神经元性发育异常（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｇａｎｇｌｉｏｎｏ—ｓｅｓ）为ｄ，ＪＬ消化道常见畸形，是ｄ，Ｊｇ便秘的主要原因，包括先天性巨结肠（Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ’Ｓｄｉｓｅａｓｅ，ＨＤ）和巨结肠同源病（Ｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇｄｉｓｅａｓｅａｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ＨＡＤ）。先天性巨结肠主要病因是肠神经系统在胚胎期出现发育障碍，使得远端肠管黏膜下及肌间神经节内缺少节细胞，其典型临床表现为胎便延迟、顽固性便秘、腹胀、肠梗阻等。另一类临床表现与其相似，但肠道神经节内存在节细胞，只是神经节细胞的数量、质量发生了改变，这类疾病国际上统称为巨结肠同源病，包括肠神经元发育不良（ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｕｒｏｎａｌｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＩＮＤ），神经节细胞减少症（ｈｙｐｏｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓ，ＨＧ），神经节细胞未成熟症（ｉｍｍａｔｕｒｉｔｙｏｆｇａｎｇｌｉｏｎｃｅｌｌｓ）。目前，国内外对ＨＤ的临床症状、诊断方法及治疗方案都达成了高度共识，而对于ＨＡＤ的临床、诊断、治疗还存在很大分歧。肠神经元性发育异常的病理诊断方法非常丰富，除传统ＨＥ染色之外、包括酶组织化学染色（ＡｃｈＥ、ＬＤＨ、ＳＤＨ、ＮＡＤＰＨ）、免疫组化染色（８－１００、ＰＧＰ９．５、ＮＳＥ、Ｐ物质、钙视网膜蛋白、ｎＮＯＳ、０【一ＳＭＡ、ｃ－ｋｉｔ等）、银染色、免疫电镜染色等。国内大多数医院限于设备或者技术能力，多只能单纯采用非特异性的ＨＥ染色来诊断，这对肠神经元性发育异常特别是ＨＡＤ来说是非常不充分的。资料与方法２０１５年金秋十月在武汉同济医院／ｂＪＬ夕ｂ科召开了先天性巨结肠及其同源病ｌ临床与病理国际高峰论坛峰会，邀请了国内外知名的临床、病理、护理专家与会，会议内容涉及先天性巨结肠及其同源病的发病机制、病理变化、临床与病理诊断、鉴别诊断、手术技巧、并发症的处理及护理等诸多领域。本文就大会关于肠神经系统发育异常在病理方面的定义、分类、诊断中的共识和分歧进行归纳，旨在将高度共识点完善总结成统一标准，将分歧点作为今后的重点思考研究方向，希望为病理医师和临床医师的工作开展提供些许帮助。会议热点问题如下：①直肠黏膜活检ＡｃｈＥ染色是否可以确认为ＨＤ术前诊断的金标准；②巨结肠切除术术中活检是否必要；③术中活检采取什么染色方法最好；④在ＨＤ及ＨＡＤ诊断中，仅仅依靠万方数据ＨＥ染色做出的诊断是否准确；⑤大样本的正常新生儿和儿童肠道神经节面积、间距，节细胞数量，体积是怎样的；⑥神经节细胞减少症，减少的程度标准是什么；⑦神经节细胞未成熟症是单纯节细胞的未成熟还是包括胶质细胞在内的整个神经节未成熟才能做出诊断？⑧ＩＮＤ是否是一种疾病实体？到底是一种先天性疾病还是后天获得性病变？⑨肌肉结缔组织病变、神经节内炎症细胞侵入型等病变算不算肠神经元性发育异常。结果１．受限于设备或技术，绝大多数医院ＨＤ的术前诊断仍依靠钡剂灌肠和／或直肠肛管测压，只有少数医院能够开展ＡｃｈＥ直肠黏膜活检术。国内一些医院实践证实，经大家共同讨论，最终认可ＡｃｈＥ直肠黏膜活检术目前是ＨＤ术前诊断敏感性和特异性最高的一项检查，可以作为诊断的金标准。２．部分医院开展了术中活检，临床医生普遍认为具有一定的价值，特别是对于先天性巨结肠无神经节细胞病变肠管的切除具有重要意义。临床医师提出了一些建议，希望病理医师在报告中详尽描述送检肠管发育程度，更有助于病变肠管的判断，病理专家也提出送检肠管部位、厚度、长度应该有统一标准。３．大多数进行术中活检的单位都是采用传统冰冻ＨＥ染色，一些学者质疑ＨＥ染色的特异性，特别对巨结肠同源病的诊断准确度不够。部分医院采用联合酶学染色（Ｉｎ快速ＡｃｈＥ、ＬＤＨ、ＮＡＤＰＨ染色）进行术中诊断，也得到了一定认可。然而术中最佳染色方法未有一致结论。４。ＨＥ染色作为传统的全细胞染色方法，操作简单，被许多病理学家推崇，也是目前病理诊断的金标准，但对于涉及细胞分化和功能改变的观察有限，一些病理学家根据国外文献所报道的长期经验，主张在进行ＨＥ染色的同时必须有其他染色方法共同诊断，才能保证结果的准确性，至于是免疫组化还是酶组织化学，说法不一，未能达成一致。５．所有临床和病理专家共同指出，目前国内外对于肠神经系统的发育指标尚无统一的标准，这给诊断带来一定困难。有些学者提倡将患儿自身正常肠管做标准对照，而另一些则质疑当患儿是全结肠型病变，甚至连小肠都发育不良时根本无法对照。中华ｄ、ＪＬ＃ｂ科杂志２０１６年４月第３７卷第４期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．４最后大家一致同意，应当收集多中心大样本正常新生儿和儿童的肠道各类数据，根据年龄性别等进行分类，科学计算出标准数据作为正常对照，并将其作为此后工作重点。６．如上一个问题，由于缺乏标准化的参照，大家对于减少的定义不统一。是仅仅神经节细胞数量的减少，还是神经节面积大小都减少。一个正常神经节内节细胞的数量应该是多少，个体之间是否有差异，是否减少到一定程度，何种程度会产生功能的障碍都未有定论。整个神经丛中，有多少比例的神经节发生“减少”的病变才能称之为“神经节细胞减少症”。甚至有学者指出在其数年的工作经历中，并没有发现过所谓“减少”的病例。７．尽管大家一致认可神经节细胞未成熟症为巨结肠同源病的一种，但是对其概念及诊断标准仍有争议。大多数学者认为神经节内节细胞应该在数量无明显变化的同时出现了体积小、胞质稀少的病变状态。而部分学者指出，除了节细胞外整个神经节应该呈现出未发育成熟的状态，如神经节面积小，胶质细胞数量减少，即整个神经节在整体发育中受到影响而导致外观上的异常、功能上的不足，才能诊断为神经节细胞未成熟症。而这种疾病在４岁以前不应做出诊断，不应作为一种病理状态对待。８．有学者指出，有文章中记录了肠道动力正常的患儿肠管发现了“巨神经丛”现象［１］，质疑ＩＮＤ究竟是不是一种疾病实体，会不会造成肠道的运动障碍。一些学者在长期工作中也发现，顽固便秘和ＨＤ切除术后复发便秘的患儿肠管中均可发现“巨神经丛”。指出这种现象可能仅仅只是肠管的一种继发现象，非原发疾病。不论如何，大多数病理学家认为，ＩＮＤ始终是一种肠神经系统的形态学异常，临床医师也认同其在很多的便秘疾病中是主要病变方面，是先天性疾病还是后天获得争论很大。９．有与会病理专家提出，在术前怀疑巨结肠同源病的病变肠管中，不止一次发现，其神经节数量、质量与切缘处正常肠管比较无显著差异，而是发生了肌肉结缔组织病变、严重的炎性细胞侵入神经节、胶质细胞消失等非神经节细胞的病理改变。这一现象得到众多病理专家的承认，大家纷纷表示疑惑，究竟这类疾病应该如何归属、如何报告。经讨论，在未有明确定义之前，病理医师更应该进行如实详尽描述。万方数据讨论先天性巨结肠的病理改变已经达成广泛共识，即在充足的直肠全层样本条件下，黏膜下及肌间神经丛内都缺乏神经节细胞。然而，在术前进行直肠全层活检具有一定医疗风险，其并发症包括直肠出血，直肠穿孔，更可能留下瘢痕为二次手术造成困难，因此往往不被患儿家属所接受。ＡｃｈＥ黏膜下层直肠活检术使用特定的活检钳设备，确保足量组织的情况下极少发生患儿肠道出血等并发症，其敏感性和特异性已被广泛认可［２。３］。由于设备缺乏和技术限制，大多数医院仍然仅仅钡剂灌肠和／或直肠肛管测压术前诊断巨结肠，只有极少医院能够将ＡｃｈＥ染色作为常规诊断。一些病理医师基于经验，也依旧习惯使用传统ＨＥ染色，而神经纤维功能类型与活性表现在ＨＥ染色中无法得到体现。在只有黏膜下层缺乏肌层组织的黏膜活检中，仅仅依靠黏膜下神经节细胞缺如，术前就诊断为巨结肠也是不被认可的。因此，直肠黏膜活检采取ＡｃｈＥ染色是先天性巨结肠诊断最重要的诊断方法，被认可为术前诊断的金标准。未能开展此项检查的医院对其表现出极大的兴趣，表示要在今后的工作中逐步开展起来。在医疗水平不断发展的今天，临床医师仅仅依靠钡灌肠和术中肠管形态来判断切除范围是远远不够的。事实降５］也证明单凭经验主义来做肠管切除，特别是巨结肠同源病，术后便秘、小肠结肠炎［６］等并发症时有发生。临床和病理医师就此达成高度的共识，先天性巨结肠及其同源病术中活检是必须的。对于术中送检肠管，病理专家提出了很高要求，并希望能够制定统一标准以严格执行，只有提供了合适的充足的结肠标本，才能对神经节、节细胞及其相关细胞从数量、质量上给予确切的描述，判断出肠管整体发育状况，更有助于手术医师判断病变范围，做出准确的切除，避免术后并发症。这一点得到临床医师的认可，希望共同努力将送检标本质量量化并推广。而术中应该采取何种染色方法，是一种染色方法还是必须联合两种及两种以上的染色方法诊断，尚没有达成共识。ＨＥ染色作为传统便捷的染色方法，操作简单耗时短，是观察细胞与组织结构的基本的染色方法，已被广泛接受［７］，但仅仅只能依靠位置形状辨识细胞类型，且有学者提出，进行手术的患儿大多经历过小肠结肠炎、肠梗阻等并发症，炎症细胞侵入情况复杂，本身就不易辨别，加之术中时间紧中华小儿外科杂志２０１６年４月第３７卷第４期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．４迫，除非具有几十年经验的几位病理学家同时工作，否则很难给出可靠的诊断，误诊率较高。酶组织化学染色特别是乳酸脱氢酶因其成本低耗时短，特异性好等优点被提出可用于术中诊断，得到一些病理学家支持［８］。最终，基于病理学家各自保有固定的习惯和经验睁１１］，加之目前尚无一种染色方法或方法组合能够以绝对的优势脱颖而出成为术中染色的金标准，术中诊断方法未得到统一。本次会议大家共同提出一个迫在眉睫的问题，即国内外尚无正常新生儿和儿童肠管的大样本数据，包括正常神经节面积、间距，节细胞数量、体积，造成了诊断标准上的严重不一致。大规模标准化客观数据的缺乏，导致目前诊断仅仅只能依靠资深病理学家的经验或者利用患儿自身组织作为对照Ｅ１２］，主观意识上的差别导致了诊断的严重不一致，可重复性差。今后工作重点可多家医院共同合作，建立多中心大规模正常肠道样本的收集体系，统计出肠道神经节、节细胞、相关细胞包括胶质细胞、间质细胞等的标准数据，根据年龄性别等进行详尽分类，科学计算出正常患儿肠道神经节各项指标，作为巨结肠同源病的病理诊断的正常对照。对于神经节细胞未成熟症，各位病理专家都存在一些疑惑。目前，对神经节细胞未成熟症的诊断依据主要有两种：第一种，ＨＥ染色显示神经节细胞体积小、胞质稀少，核小深染，核仁不明显。其二，有学者通过超微结构形态学测量显示，未成熟的神经节细胞的线粒体随着年龄的增长而体积增大数量增多，因此可用线粒体特异性酶琥珀酸脱氢酶染色，然而这两种方式都遭到一些质疑。他们认为所谓的未成熟不应该仅仅只依靠外型上的欠缺便诊断，更重要是有功能上不足的各项指标，如分泌的蛋白、突出连接异常等，这样才能诊断神经节细胞未达到成熟的标准，未能发挥其在肠道运动中的作用。这一点值得我们思考，除了运用常规方法外，当遇到疑难病例的时候采用多种方法联合诊断以增加准确性，并可在今后工作中不断研究发现新的检测指标。与会学者据文献指出，新生儿期易于见到“巨神经节”的形态，而此类新生儿并没有发现肠道运动功能障碍，这种现象反映出神经节内节细胞的增多可能是一种发育常态。由于神经元密度随着年龄增长会有所降低，肠神经系统到２岁，也有文献报道５岁才会逐步趋于成熟［１３｜，部分学者倾向于ＩＮＤ并非一种疾病实体的理论。但是绝大多数病理学家认为ＩＮＤ是一种病理异常，并有了国内的初步的诊断万方数据标准［１４｜。在认同诊断标准的同时，亦有病理专家指出在肠梗阻、肿瘤、肠吻合口处均发现了“巨神经节”，是肠管长期在病变状态下，缺血缺氧、被环境毒素等刺激后的一种继发现象，因此ＩＮＤ是否是单纯的原发疾病也尚有争论。自从１９９４年Ｓｃｈａｒｌｉ和Ｍｅｉｅｒ—Ｒｕｇｅ提议用肠神经元性异常作为所有儿童肠道运动功能障碍类疾病的统称后，一直沿用至今，后Ｐｕｒｌ和Ｇｏｓｅｍａｎｎ口５１详尽分类，拟定了其标准术语，此疾病概念下包含了我们熟知的先天性巨结肠、肠神经元发育不良、神经节细胞减少症和神经节细胞未成熟症。然而随着医学的不断发展，我们在临床上所见的具有长期顽固便秘、腹胀、小肠结肠炎等症状的疾病类型却远远不止这些，而这一点在本次病理诊断的讨论中也被提出。除了以上几种疾病可以合并出现、跳跃式出现外，病理专家曾经遇到过各类非节细胞病变。例如，黏膜层正常而肌层结构异常狭窄，肌层神经节被压缩为细条状而非正常椭圆形；原本致密的神经节内发现了严重的炎性细胞侵润，甚至在节内占有绝大多数面积；神经节内节细胞存在，形态数量均正常，而胶质细胞发生了缺失，上述几种情况下节细胞却与正常无异。病理学家就此疑问，此类非节细胞的病变是否可以影响神经元的功能而成为便秘、腹胀等临床症状的原因？应该如何归类，是否还属于肠神经元性异常疾病？经过激烈讨论，最终未能统一其定义，但大家一致认为无论病理改变如何，都应该如实进行详细描述，为临床诊断提供依据，而这一现象也将成为今后研究方向之一。本次先天性巨结肠及其同源病临床与病理国际高峰论坛峰会在各位临床及病理专家的共同参与下圆满结束，会议上就一些热点问题的认识达成了一致，有望在今后工作中共同制定出一系列诊断标准并加以推广。而一些争议较大的难点，都源于目前研究不够彻底不够深入，尚未有足够证据支撑，这些也恰恰成为了新的研究方向。参加本次讨论的专家还有：ＰｒｅｍＰｕｒｉ，王果，王维林，蔡威，李龙，郑珊，陈亚军，詹江华，孙晓毅，魏明发，刘远梅，唐维兵，许芝林，杨合英，蔡学武，黄金狮，张荣华，卞红强，杨星海，尹平，钭金法，胡月光，傅廷亮，陈琦，刘德明，陈广生，刘黎黎利益冲突无作者贡献声明向磊，列第１位，参与酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析／解释数据、起草文章；李娜萍，列第２位，参与对文章的知识性内容作批评性审阅、指导；武海燕，列第３位，参与对文章的知识性内容作批评性审阅、指导；余雷，列第４位，参与实施研究、采集２５２中华４，ＪＬ＃Ｉ－科杂志２０１６年４月第３７卷第４期ＣｈｉｎＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，Ａｐｒｉｌ２０１６，Ｖ０１．３７，Ｎｏ．４数据；朱天琦．列第５位，参与实施研究、采集数据；冯杰雄，列第６位，参与对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、指导、支持性贡献参考文献Ⅱ］ＣｏｅｒｄｔＷ，ＭｉｃｈｅｌＪＲ，ＲｉｐｐｉｎＧ，ｅｔａ１．Ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｉｃａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｓｕｂｍｕｃｏｕｓｐｌｅｘｕｓｉｎａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｓ［Ｊ］．ＶｉｒｃｈｏｗｓＡｒｃｈｉｖ，２００４，４４４（３）：２３９—２４６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００４２８—００３—０９５１—７．匝］ＮａｋａｏＭ，ＳｕｉｔａＳ，ＴａｇｕｅｈｉＴ，ｅｔａ１．Ｆｏｕｒｔｅｅｎ－ｙｅａｒｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆａｃｅｔｙｌｃｈｏｌｉｎｅｓｔｅｒａｓｅｓｔａｉｎｉｎｇｆｏｒｒｅｃｔａｌｍｕｃｏｓａｌｂｉｏｐｓｙｉｎｎｅｏｎａｔａｌＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，２００１，３６（９）：１３５７—１３６３．Ｄ］ＷｕＸ，ＺｈａｎｇＨ，ＬｉＮ，ｅｔａ１．ＡｎｅｗｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ７ｓｄｉｓｅａｓｅｆｒｏｍＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ。ｓｄｉｓｅａｓｅ－ａｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｕｓｐｅｃｔｅｄｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓ，２０１３，２８（５）：６８９—６９６．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００３８４－０１３—１６９１一ｚ．【！ｌ］孙晓毅，李智，袁宏耀，等．失败的巨结肠根治术原因分析［３３．中华小儿外科杂志，２０１４，３５（７）：４９１—４９４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ。ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０１４．０７。００４．ＳｕｎＸＹ，ＬｉＺ，ＹｕａｎＨＹ，ｅｔａｋＲｅａｓｏｎｓｆｏｒｆａｉｌｅｄｍｅｇａｃｏｌｏｎｒａｄｉｃａｌｏｐｅｒａｔｉｏｎＥＪ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｍａｌｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，２０１４，３５（７）：４９１－４９４．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３００６．２０１４．０７．００４．口］ＷｕＸ，ＦｅｎｇＪ，ＷｅｉＭ，ｅｔａ１．ＰａｔｔｅｒｎｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｎｔｅｒｏｃｏｌｉｔｉｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｗｉｔｈＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｈｙｐｏｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓ［Ｊ］．ＪＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，２００９，４４（７）：１４０１—１４０４．№］熊晓峰，冯杰雄．巨结肠相关性小肠结肠炎诊治进展口］．中华４、ＪＤ＃Ｆ科杂志，２０１４，３５（７）：５４０—５４３．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３００６．２０１４．０７．０１４．ＸｉｏｎｇＸＦ，ＦｅｎｇＪＸ．ＡｄｖａｎｃｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｎｔｅｒｏｃｏｌｉｔｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，２０１４，３５（７）：５４０—５４３．Ｄ｜ＤＩ：１０．３７６０／ｃｍｍｊ．ｉｓｓｒＬ０２５３—３００６．２０１４．０７．０１４．口］朱利斌，李仲荣，张普，等．术中快速诊断先天性巨结肠方法的研究［Ｊ］．中华实验外科杂志，２０１３，３０（６）：１２９５—１２９７，ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｍ１００１－９０３０．２０１３．０６．０６８．ＺｈｕＬＢ，ＬｉＺＲ，ＺｈａｎｇＰ，ｅｔａ１．ＩｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＨｉｒｓｅｈｓｐｒｕｎｇ＇ｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ＇］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，２０１３，３０（６）：１２９５—１２９７．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０３０．２０１３．０６．０６８．眵］ＬｉＮ，ＸｉａｎｇＬ，ＷｕＸ，ｅｔａ１．ＡｒａｐｉｄｌａｃｔａｔｅｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅｈｉｓｔｏｃｈｅｍｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｆｏｒｔｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＩｎｔＪＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＤｉｓ，２０１２，２７（９）：万方数据１１７５—１１８０．Ｉ．）（）Ｉ：１０．１００７／ｓ００３８４—０１２—１４４３—５．［９］刘云建，刘钧澄，潘翠玲，等．快速乙酰胆碱酯酶染色诊断先天性巨结肠和肠神经元性发育异常的评价［Ｊ］．滨州医学院学报，２００５，２８（３）：１６３—１６４．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ１００１－９５１０．２００５．０３．００２．ＬｉｕＶＪ，ＬｉｕＪＣ，ＰａｎＣＬ，ｅｔａ１．ＥｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅＡＣｈＥｓｔａｉｎｉｇｍｅｔｈｏｄｏｎｄｉａｇｎｏｓｉｎｇＨＤａｎｄＩＮＤ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＢｉｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，２００５（０３）：１６３—１６４。ＤｏＩ：１０。３９６９／ｊ．ｉｓｓｒＬ１００１—９５１０．２００５．０３．００２．Ｉ－ｌＯ］向磊，柴成伟，吴晓娟，等．快速乳酸脱氢酶染色在先天性巨结肠及肠神经元发育异常术中诊断的应用［Ｊ］．实用儿科临床杂志，２００９，２４（３）：２２７—２２９．ＸｉａｎｇＬ，ＣａｉＣＷ，ＷｕＸＪ，ｅｔａ１．Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｒａｐｉｄｌａｃｔａｔｅ－ｄｅｈｙｄｒｏｇｅｎａｓｅｓｔａｉｎｉｎｇｏｎｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｈｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｆｆｓｄｉｓｅａｓｅａｎｄｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｕｒｏｎａｌｄｙｓｐｌａｓｉａ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｐｐｌｉｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００９，２４（３）：２２７—２２９．［１１］王永彪，朱利斌，张普，等。ＮＡＤＰＨ－ｄ染色法术中快速诊断先天性巨结肠［Ｊ３．温州医学院学报，２０１２，４２（２）：１２０—１２３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—２１３８．２０１２．０２．００５．ＷａｎｇＹＢ，ＺｈｕＬＢ，ＺｈａｎｇＰ，ｅｔａ１．ＲｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆＨｉｒｓｃｈｐｒｕｎｇ’ｓｄｉｓｅａｓｅｕｓｉｎｇＮＡＤＰＨｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｅｎｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，２０１２，４２（２）：１２０—１２３．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—２１３８．２０１２．０２．００５．［１２１ＤｉｎｇｅｍａｎｎＪ，ＰｕｒｉＰ．Ｉｓｏｌａｔｅｄｈｙｐｏｇａｎｇｌｉｏｎｏｓｉｓ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆａｒａｒｅｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｎｅｒｖａｔｉｏｎｄｅｆｅｃｔ［Ｊ］．ＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇＩｎｔ，２０１０，２６（１１）：１１１卜１１１５．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ００３８３—０１０—２６９３—３．［１３］孙晓毅．巨结肠同源病诊断治疗难点解析［Ｊ］．中华实用儿科临床杂志，２０１４，２９（２３）：１７６３－１７６８．１Ｘ）Ｉ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５—４２８Ｘ．２０１４．２３．００２．ＳｕｎＸＹ．ＡｃｏｍｍｅｎｔｏｎｄｉｆｆｉｃｕｌｔｉｅｓｉｎｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇ’ｓｄｉｓｅａｓｅａｌｌｉｅｄｄｉｓｏｒｄｅｒｓ［Ｊ］．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＡｐｐｌｉｅｄＣｌｉｎｉｃａｌＰｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２０１４，２９（２３）：１７６３—１７６８．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－４２８Ｘ２０１４．２３．００２．［１４］李娜萍，吴人亮，周晟．肠神经元性发育不良的病理形态学研究ＥＪ］．中华小儿外科杂志，２０００，２１（４）：２２１—２２２．ＥＯＩ：１０。３７６０／ｃｒａａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０００．０４．叭１．ＬＩＮＰ，ＷｕＲＬ，ＺｈｏｕＳＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｏｎｔｈｅｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｎｅｕｒｏｎａｌｄｙｓｐｌａｓｉａ［Ｊ］．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｅｄｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，２０００，２１（４）：２２１—２２２．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｍｊ．ｉｓｓｎ．０２５３—３００６．２０００．０４．０１１．［１５］ＰｕｒｉＰ，ＧｏｓｅｍａｎｎＪ．ＶａｒｉａｎｔｓｏｆＨｉｒｓｃｈｓｐｒｕｎｇｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．ＳｅｍｉｎＰｅｄｉａｔｒＳｕｒｇ，２０１２，２１（４）：３１０—３１８．ＤＯＩ：１０．１０５３／ｊ．ｓｅｍｐｅｄｓｕｒｇ．２０１２．０７．００５．（收稿日期：２０１６－０１—１５）