患者： 性别： 年龄： 编号：
亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。 1． 矫正费用：****（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2． 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3． 矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。
4． 因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。 5． 因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6． 经常或长期不按时复诊，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7． 患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，
医生有权在学术活动中交流。
8． 按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9． 自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。 患者家长签字： 电话 ： 日期 ：
拔牙手术协议书
我的牙齿 经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿 。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙
齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是
不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。7、术后可根据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9、特殊情况与医生联系，医生电话：6267333。
我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。
有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。
对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如
符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。
拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。 日期 病人 证人 。
烤瓷修复协议书
医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程，我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我早知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙。我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤，需进行牙髓或牙龈的相关治疗。骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠。牙龈黑线、红肿，需更换贵金
属烤瓷冠或铸瓷。同时，还有可能出现颞下颌关节疼痛、头痛、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状。我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收。
医生已经告诉我：牙体预备时，要将相关牙齿磨除1.5—2mm厚骨质。有时需要使用麻药。在烤瓷牙作好之前，要认真佩带临时冠，佩带临时冠时会有一些不适感，如：冷、热、酸、甜刺激痛，保持口腔卫生费时等。
医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人，维护良好的口腔卫生都是非常重要的。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功。我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙床护理。我同意按医嘱要求的做定期检查。在烤瓷牙佩带的第一年后，将要对烤瓷修复体做一些检查，同时须交一些合理的检查费。根据医生的判断，如果烤瓷修复体不能正常行使功能，不管何种原因，本人将同意拆除烤瓷修复体。根据医生的决定，用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代。
我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现牙齿损伤和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。医生也已经告诉我：这种情况下，烤瓷修复体可能失败，必须拆除或拔除。
我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成。石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏，需要重新取模型后邮寄，而导致等待时间延长。
有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我的牙齿 实施包括牙体预备在内的牙科手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从******或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。 对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。
我知道谁也保证不了烤瓷牙百分之百的成功。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明。
烤瓷牙修复的程序和风险已由 医生向我解释。 日期 病人 证人 。 同意书
拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4．
根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经 口4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症 口7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管 口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近 口14．术后感染 口15．术后出血 口16．干槽症 口17．异物不适感 口16．牙龈炎 口17．牙齿龋坏 口18．牙体脆性变大，容易折断 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证
承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名 (需附有效证件复印件、授权文件) 同意书
拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗； 口4．
根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
口1．麻醉意外 口2．损伤血管，出血不止 口3．损伤神经 口4．损伤牙齿 口5．上颌窦穿孔 口6．诱发全身并发症 口7．肿痛加重 口8．侧壁穿孔 口9．器械折断 口10．穿髓 口11．牙髓炎 口12．损伤涎腺导管 口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
口14．术后感染 口15．术后出血 口16．干槽症 口17．异物不适感 口16．牙龈炎 口17．牙齿龋坏 口18．牙体脆性变大，容易折断 口19．面部疤痕或畸形 口20．其他
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名 (需附有效证件复印件、授权文件)
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