闭合性跟骨骨折手术部位感染的危险因素分析解析

・１０９６・中华创伤骨科杂志２０１６年１２月第１８卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．１２・临床研究・闭合性跟骨骨折手术部位感染的危险因素分析罗长奇６１００４１方跃屠重棋杨天府邹昌李东哲成都，四川大学华西医院骨科创伤中心ｆａｎｇｙｕｅｌ９６８＠１６３．ｅｏｍ通信作者：方跃，ＥｍａｉｈＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１—７６００．２０１６．１２．０１６【摘要】目的探讨闭合性跟骨骨折术后手术部位感染的相关危险因素。方法回顾性分析２００８年１月至２０１４年１１月收治的３１２例闭合性跟骨骨折患者资料，男１８２例，女１３０例；年龄１８—７５岁，平均４４．３岁；骨折按照Ｓａｎｄｅｒｓ分型：Ⅱ型５２例，Ⅲ型１４６例，Ⅳ型１１４例；致伤原因：高处坠落伤１５９例，交通伤９７例，重物砸伤５６例。所有患者均采用外侧延伸“Ｌ”形切口行切开复位内固定术。性别、年龄、致伤原因、吸烟史、糖尿病、受伤至手术时间、手术时间以及骨移植纳入可能的危险因素，先采用单变量分结果根据患者切口有无感染分析，差异有统计学意义的危险因素再采用多变量的ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析。为感染组（２８例，９．ｏ％）和非感染组（２８４例，９１．ｏ％）。单变量分析显示感染组的吸烟率、手术时间明显高于非感染组，受伤至手术时间短于非感染组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而多变量分析显示仅手术时间与手术部位感染显著相关（Ｐ＝０．００５，ＯＲ＝４３．８７０）。【关键词】跟骨；骨折；感染；危险因素ＲｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｃｌｏｓｅｄｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓＴｕＬｕｏ结论手术时间是闭合性跟骨骨折手术部位感染的独立危险因素，保证手术质量的同时尽量缩短手术时间是预防手术部位感染的关键。Ｃｈａｎｇｑｉ，几增Ｙｕｅ，Ｃｈｏｎｇｑｉ，ｙⅡ昭ｒｉａｎｆｕ，ＺｏｕｏｆＣｈａｎｇ，ＬｉＤｏｎｇｚｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦａｎｇＹｕｅ，Ｅｍａｉｈｆａｎｇｙｕｅｌ９６８＠１６３．ｔｏｍｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ３１２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｏｕｒ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ．ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＭｅｔｈｏｄｓＴｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｃｌｏｓｅｄＡｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｍａｄｅｏｎｃｌｏｓｅｄｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｗｈｏｈａｄｂｅｅｎｔｒｅａｔｅｄｂｙｏｐｅｎｐｌａｔｅｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ２００８ｔｏｔｒａｕｍａｃｅｎｔｒｅｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１４，Ｔｈｅｙｗｅｒｅ１８２ｍａｌｅｓａｎｄ１３０ｆｅｍａｌｅｓ，ｆｒｏｍ１８Ｓａｎｄｅｒｓｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，５２ａｃａｓｅｓｔｏ７５ｙｅａｒｓｏｆａｇｅ（ａｖｅｒａｇｅ，４４．３ｗｅｒｅｙｅａｒｓ）．ＢｙｗｅｒｅｔｙｐｅＩＩ，１４６ｔｙｐｅｍ，ａｎｄ１１４ｔｙｐｅ１Ｖ．Ｔｈｅｆｒａｃｔｕｒｅｓｃａｕｓｅｄｂｙｆａｌｌｆｒｏｍｈｅｉｇｈｔｉｎ１５９ｃａｓｅｓ，ｔｒａｆｆｉｃａｃｃｉｄｅｎｔｉｎ９７ｏｎｅｓ，ａｎｄｃｒｕｓｈｉｎｇｉｎ５６ｏｎｅｓ．ＡｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｃｅｉｖｅｄｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｖｉａｔｙｐｉｃａｌＬ－ｓｈａｐｅｄｌａｔｅｒａｌｉｎｃｉｓｉｏｎ．Ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ，ｃａｕｓｅｆｏｒｉｎｊｕｒｙ，ｓｍｏｋｉｎｇａｎａｌｙｚｅｄａｓｈｉｓｔｏｒｙ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ｉｎｔｅｒｖａｌｂｅｔｗｅｅｎｉｎｊｕｒｙａｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅａｎｄｂｏｎｅｇｒａｆｔｉｎｇｗｅｒｅｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎＷａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｆｏｒｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｒｉｓｋａｎｐｏｓｓｉｂｌｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙ．ＭｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅｌｏｇｉｓｔｉｃＲｅｓｕｌｔｓｆａｃｔｏｒｓｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍｔｈｅｕｎｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（２８ｃａｓｅｓ，９．０％）ａｎｄａｎｏｎ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（２８４ｃａｓｅｓ，９１．０％）．ＴｈｅｕｎｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｔｈｅｒａｔｅｏｆｓｍｏｋｉｎｇＷａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ，ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｎｇｅｒ，ｔｈｅｉｎｔｅｒｖａｌｂｅｔｗｅｅｎｉｎｊｕｒｙａｎｄｏｐｅｒａ—ｔｉｏｎｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｈｏｒｔｅｒｉｎｔｈｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐｔｈａｎｉｎｔｈｅｎｏｎ—ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｌｏ・ｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓｔｈｅｏｎｌｙｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎ－ｆｅｃｔｉｏｎ（Ｐ＝０．００５，ＯＲ＝４３．８７０）．ｃｏｎｔｒｏｌｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＳｉｎｃｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｍａｙｂｅａｎｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒａｓｆｏｒｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｃｌｏｓｅｄｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅ，ｉｔｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｓｐｅｅｄｕｐｓｕｒｇｅｒｙａｓｑｕｉｃｋａｓｐｏｓｓｉｂｌｅｉｎｌｏｎｇａｓｔｈｅＦｒａｃｔｕｒｅｓ，ｓｕｒｇｉｃａｌｂｏｎｅ；ｑｕａｌｉｔｙｉｓｅｎｓｕｒｅｄ．Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃａｌｃａｎｅｕｓ；跟骨骨折是最常见的后足部骨折之一…。移位的跟骨关节内骨折通常是高能量损伤的结果，例如交通伤或高处坠落伤。闭合移位的跟骨关节内骨折经外侧延伸“Ｌ，，形切口行切开复位内固定术可恢复跟骨高度、后足及距下关节力线，理论上消除１３常负重的疼痛感［２１０然而伴随手术治疗的广泛运用，手术部位并发症的发生率也逐渐增加，如切口感染和皮缘坏死。经外侧延伸“Ｌ”形切ＩＹｌ治疗闭合性移位跟骨骨折，手术部位切口感染率可达１８．１％【３１。跟骨解剖结构、软组织条件和手术切口的万方数据中华创伤骨科杂志２０１６年１２月第１８卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．１２・１０９７・选择已成为多数学者比较认同的影响手术部位感染的危险因素【４１，然而即便采用标准的手术切口、非接触技术、严格的软组织保护，部分患者仍需外科清创、内固定移除或皮瓣覆盖创面以消除感染。如何预防手术部位感染的发生已成为骨科医生面临的巨大挑战，因为跟骨骨折手术部位感染还与较多仍存在争议的危险因素相关。本研究回顾性分析２００８年１月至２０１４年１口渗血渗液，必要时使用红外烤灯辅助治疗，引流管根据切口渗液多少决定拔除时间。中立位抬高患肢，术后制动２～３周，视切口情况开始距下关节活动范围的锻炼。术后３个月内开始完全负重功能锻炼㈤。对于存在下肢深静脉血栓形成风险的患者给予抗凝治疗。四、感染的观察指标与研究方法临床评估包括彻底评估伤１３、周围软组织和系统的感染症状。感染可发生于术后的不同时期。主要临床观察指标包括：不明原因的发热、切口周围红肿、局部疼痛逐渐加重、切口渗出量１月我科采用外侧延伸“Ｌ”形切口行闭合性跟骨骨折切开复位内固定术治疗的３１２例患者资料，分析手术部位感染相关危险因素，并提出应对策略。资料与方法一、诊断标准、病例纳入和排除标准本研究中感染是指术后的表浅感染和深部组织感染，后者指需要再次手术清创、内固定移除或皮瓣覆盖创面以控制感染的患者。病例纳入标准：①移位跟骨骨折Ｂ珏ｈｌｅｒ角＜１０。或消失者；②年龄≥１８岁者；③切开复位内固定者；④采用外侧延伸“Ｌ”形切口者。病例排除标准：①合并同侧下肢血管神经病变或踝关节骨折者；②微创复位固定者；③术后发生感染的时间超过术后３个月者；④采用关节融合术治疗者。二、一般资料本研究共纳入３１２例，男１８２例，女１３０例；年龄１８～７５岁，平均４４．３岁；骨折按照Ｓａｎｄｅｒｓ分型：Ⅱ型５２例，Ⅲ型１４６例，Ⅳ型１１４例。致伤原因：高处坠落伤１５９例，交通伤９７例，重物砸伤５６例。术前５例合并存在轻微皮肤擦伤，所有患者未合并肌腱及神经血管外露。本研究已获得我单位伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。三、手术操作及术后处理１．术前准备：局部软组织肿胀患者嘱其抬高患肢，静脉滴注甘露醇以利消肿，所有手术于皮肤起皱试验【５１阳性后进行。彻底消毒后清除局部张力性水泡。预防性抗生素严格按照手术前３０ｍｉｎ使用，手术时间超过３ｈ，追加一次抗生素剂量。此类手术由３～４名骨科医生完成，手术方案均经全科讨论后实施。手术治疗原则：非接触技术、严格的软组织保护、关节面解剖复位及后足和距下关节力线的恢复、足内翻的纠正。２．手术方法：全身麻醉或椎管内麻醉下采用侧向健侧的侧卧位，大腿根部上止血带维持在２４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）。切口起自外踝上方３—５ｃｍ，沿腓骨后缘延伸经过跟腱后缘中点转至足底与跖外侧皮肤的交界处后转向前靠近距第５跖骨基底部１ｃｍ处，多枚克氏针临时固定骨折后行Ｃ型臂ｘ线机透视，满意后选择合适的跟骨解剖钢板（山东威高集团有限公司或ＡＯ／辛迪思医疗器械贸易有限公司）固定于外侧壁，再次透视，通过侧位和轴位透射像来验证复位和校正情况。观察关节面平整情况、Ｂｆｉｈｌｅｒ角、跟骨的宽度及高度是否恢复、螺钉的方向和长度及Ｇｉｓｓａｎｅ角是否成功重建。对于存在严重压缩的骨折患者行缺损处自体髂骨或人工骨植骨支撑塌陷的关节面。艾力克、生理盐水反复冲洗术区后常规于切口的垂直部分远端深部放置骨科引流管，无张力逐层关闭切口，弹力绷带加压包扎。３．术后处理：保持切口干燥，每日更换无菌敷料，挤出切万方数据异常增加、内置入物松动、窦道形成。实验室检查：白细胞计数和中性分类、血清ｃ反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原。微生物学：分泌物涂片及细菌学培养。性别、年龄、致伤原因、吸烟史、糖尿病、受伤至手术天数、手术时间以及骨移植纳入为可能的危险因素。五、统计处理方法采用ＩＢＭＳＰＳＳ１８．０统计学软件，计量资料（年龄、受伤至手术时间、手术时间）首先使用Ｆ检验判断数据是否为正态分布，以上计量资料均为正态分布且方差齐性，以互±ｓ表示，成组设计计量资料的组间比较采用两独立样本ｔ检验；非等级资料（２个或多个率）的比较采用ｒ检验；对单变量分析后差异有统计学意义的危险因素采用多变量ｌｏ西ｓｔｉｃ回归分析进行验证，关联强度采用比值比（ｏｄｄｒａｔｉｏ，ＯＲ）及９５％可信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｒａｌ，ＣＩ）描述，Ｐ＜０．０５认为差异有统计学意义。结果一、感染危险因素单变量分析根据患者切口有无感染分为感染组（２８例，９．Ｏ％）和非感染组（２８４例，９１．Ｏ％）。２８例手术部位感染的患者中皮缘部分坏死伴浅表感染２１例，所有创面经红外烤灯和积极更换创口无菌敷料后顺利愈合，未行植皮或皮瓣转移。深部组织感染７例，形成窦道２例，钢板部分外露ｌ例，经再次手术取出内固定、清创术及皮瓣覆盖后顺利愈合。单变量分析显示两组患者的吸烟率、受伤至手术时间、手术时间比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５，表１），性别、年龄、致伤原因、骨移植率、糖尿病率比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５，表１）。感染组的吸烟率、平均手术时间明显高于非感染组，受伤至手术时间短于非感染组。二、感染危险因素多变量分析感染危险因素的多变量ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析结果显示手术时间（Ｐ＝０．００５）是手术部位感染的独立危险因素，吸烟（Ｐ＝０．０８６）和受伤至手术天数（Ｐ＝０．７２５）不是手术部位感染的独立危险因素（表２）。讨论一、手术部位感染的现状在ＳａｎｄｅｒｓⅡ～ＩＶ型闭合性移位跟骨骨折的治疗中外侧延伸“Ｌ”形切１３被广泛采用，此切１３可提供良好的手术视野，尤其有利于距下关节面的复位。然而随之而来的是手术部位感染的高发生率，严重感染者内固定必须尽早取出，最终导致治疗失败。切口・１０９８・中华创伤骨科杂志２０１６年１２月第１８卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．１２并发症可分为主要并发症（深部感染、骨髓炎、窦道形成）和次要并发症（浅表感染、切口裂开、皮缘坏死）［７１。据文献‘ｓ－９１报道，手术切口主要并发症和次要并发症的发生率分别为０～１４．３％和０～２１．４％。Ａ１．Ｍｕｄｈａｆｆａｒ等¨Ｉ报告闭合性跟骨骨折手术部位感染发生率可达１８．１％。本研究中３１２例闭合性跟骨骨折均行经外侧延伸“Ｌ”形切１３切开复位内固定术，均由高年资骨科医生负责完成，采用非接触技术和积极的抗感染措施，手术部位感染发生率仍较高（９．Ｏ％）。Ｋｏｒｉｍ等ｍ１在一项病例对照研究中发现跟骨骨折内固定术后无论发生表浅感染还是深部感染，患者最终功能评分都较低。本研究主要评价手术部位感染可能涉及的多种危险因素，分析感染发生的原因，尤其是对可控性危险因素进行深入的探讨。二、感染相关危险因素的分析及相应策略本研究中未发现性别、年龄、致伤原因与手术部位感染有明显的关联，组别间手术部位感染发生率无明显差异。对于复位后距下关节的关节面存在骨缺损的患者，骨移植的必要性仍有较多争议。Ｙａｎｇ等…１研究发现骨缺损植骨后既有助于复位后Ｂ６ｈｌｅｒ角的恢复，也有利于骨折患者早期负重，降低后期发生关节面塌陷的风险以及骨折不愈合的发生率，此外，填充骨缺损部位可降低手术部位的感染率。然而Ｒａｍｍｅｈ等【１２１通过一系列的数据证明对于跟骨骨折没有必要进行缺损处骨移植。本研究未发现骨移植与手术部位感染存在明显的相关性，原因可能为虽然骨移植对于骨性结构的恢复起了至关重要的作用，但因此带来更长的手术时间以及更大的局部创伤，加重局部缺血症状和软组织损伤，手术部位感染几率并不会随之减少。我们功于我们对于患者围手术期血糖指标的精确管理。因此我们认为即便不存在感染相关性，积极控制血糖水平（术前维持在８．０ｍｍｏｌ／Ｌ以下、术中控制在７．８—１０．０ｍｍｏｌ／Ｌ）也是获得满意预后的重要措施。Ｚｈａｎｇ等”４１研究发现有长期吸烟史的患者相比之下存在更高的手术部位感染发生率（分别为１６．４％与８．５％），无论浅表感染还是深部感染。香烟中至少存在３种有毒物质：尼古丁、焦油、一氧化碳。这些物质均可收缩血管，导致血管弹性下降，氧运输功能减退及皮下胶原合成（切口强度的关键因素）受阻。尼古丁除了作为一种血管收缩剂外，还可导致血小板黏度增加，加速微循环血栓形成的风险进而引起血管闭塞、局部组织缺血。此外，存在长期吸烟史的患者机体免疫力可能相对下降，抗感染能力随之降低。上述改变均成为手术部位感染的促发因素。本研究中也发现感染组中有长期吸烟史患者明显高于非感染组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。我们认为在加强全身营养支持治疗的同时，有效的控烟干预（术前６。８周、术后１０ｄ禁烟）、充分告知患者吸烟的危害性应成为预防手术部位感染的重要措施之一。创伤骨科医生对于闭合性跟骨骨折手术时机的选择上存在较多争议，Ｅｐｓｔｅｉｎ等”５１曾报告两组闭合性跟骨骨折病例，早期组（平均４．８ｄ）和晚期组（平均９．９ｄ）的并发症发生率分别为１６，６％和４２．５％。受伤至手术天数与发生切口感染的关系仍未完全明确。Ａ１一Ｍｕｄｈａｆｆａｒ等ｎ１认为，手术时机应延迟到至少伤后７～１０ｄ或重新出现皮肤皱褶。然雨如果手术间隔时问超过１４ｄ，切口感染率将明显升高“６Ｉ。我们同样认为手术最佳时的临床经验认为骨缺损处植骨后损伤局部剩余空间缩小，有助于防止局部血肿形成，手术部位感染率也可能因此得到控制。是否植骨应具体根据术中骨折损伤情况，使关节面尽量达到解剖复位，恢复后足和距下关节力线，为获得满意的功能预后奠定良好的基础。有研究¨列表明糖尿病患者最主要的病理学改变为微血管畸形，加之内皮损伤、基膜增厚，最终导致微血栓形成，当累及皮肤、皮下组织末梢微血管床后将阻碍切口愈合。但本研究并未发现糖尿病与手术部位感染的相关性，主要可能归表１机为伤后７。１０ｄ，但也应视局部软组织条件决定，软组织条件需以皮肤起皱试验为基础，而不是根据局部肿胀情况来判断，因为此时微循环重建已基本完成。软组织水肿完全消退需大约３周的时间，如果手术推迟至软组织水肿完全消退后进行，血肿机化、纤维性骨痂的形成必然导致术中分离及复位困难。局部冰敷、抬高患肢及甘露醇的使用都是有效的消肿措施。急诊切开复位内固定只适用于不伴软组织水肿且皮肤条件良好的患者。Ｓｔｒａｕｓｓ等”７１认为如果患处皮肤有张力性水泡产生，手术感染组和非感染组闭合性跟骨骨折患者相关因素的比较表２感染危险因素的多变量ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析注：ＯＲ为比值比，ｃ，为可信区间万方数据中华创伤骨科杂志２０１６年１２月第１８卷第１２期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１６，Ｖ０１．１８，Ｎｏ．１２・１０９９・应在水泡自然消退后进行。我们认为等待手术期间应在严格消毒的条件下及时彻底清除水泡，辅以红外烤灯保持创面干燥都将有利于预防手术部位感染的发生。一般认为，手术时间越长，闭合性跟骨骨折手术切口并发症发生率越高【３１。我们也发现较长的手术时间是跟骨骨折术后手术部位感染的一个非常重要的危险因素。手术时间延长影响手术部位感染率的概念在创伤骨科领域里很少被研究。手术时间延长可能与操作困难、广泛的软组织剥离以及长时间的切口暴露有关。此外，手术常规使用止血带意味着长时间的组织缺血缺氧。止血带放松后，局部软组织反应性充血肿胀，因缺血再灌注引起严重的组织细胞坏死，将不利于切口愈合，增加感染的风险”“。这些因素都可能导致术后手术部位更高的感染风险。Ｇｒａｌａ等“引回顾性分析了２５３例闭合性跟骨骨折患者的手术治疗效果后得出，手术时问超过１．５ｈ，手术部位感染风险将增加７．２９倍。本研究计算出的ＯＲ有力地证明了手术时间每增加１ｈ，手术部位感染的风险将增加４３．８７％。因此手术时间不宜超过１．５ｈ，应在保证手术质量的同时尽量缩短手术时间、精简手术步骤，是预防手术部位感染的关键所在，这有赖于骨科医生熟练的操作和丰富的临床经验、术前通过ｘ线片及ＣＴ三维重建对骨折进行充分地评估和团队对于计划手术步骤的讨论和设想。本研究对可能与手术部位感染相关的部分因素例如围手术期抗生素的使用、Ｂｔｉｈｌｅｒ角是否纠正、骨折类型、美国麻醉师协会评级、麻醉方式、内固定物、术中出血情况等未进行分析，病例数较少且为回顾性研究，因此仍需大样本随机对照试验来进一步证实。部分患者发生感染后，因各种原因未于我院继续治疗，因此可能丢失部分已感染患者的信息。参考文献［１１ＭｉｔｃｈｅｌｌＭＪ，ＭｃｋｉｎｌｅｙＪＣ，ＲｏｂｉｎｓｏｎＣＭ．Ｔｈｅｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｏｆｃａｌ－ｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ】．Ｆｏｏｔ，２００９，１９（４）：１９７—２００．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ｆｏｏｔ２００９．０５．００１［２］ＤｈｉｌｌｏｎＭＳ，ＢａｌｉＫ，ＰｒａｂｈａｋａｒＳ．Ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉｅｓｉｎｃａｌｃａｎｅｕｓｆｒａｃｔｕｒｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ】．ＭｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔＳｕｒｇ．２０１ｌ，９５（３）：１７１—１８１．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１２３０６－０１１－０１１４一Ｙ．【３】Ａ１一ＭｕｄｈａｆｆａｒＭ，ＰｒａｓａｄＣＶ，ＭｏｆｉｄｉＡ．Ｗｏｕｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２０００，３１（６）：４６１—４６４．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ００２０—１３８３（００）０００２６—７．［４］ＷｕＫ，ＷａｎｇＣ，ＷａｎｇＱ，ｅｔａ１．Ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｏｎｔｒｏｌｌａｂｌｅｆａｃｔｏｒｓｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｃｌｏｓｅｄｃａｌｅａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ】．ＪＲｅｓＭｅｄＳｃｉ，２０１４，１９（６）：４９５—５０１．［５］ＳａｎｄｅｒｓＲ．Ｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｅａｌｃａｎｅｕｓ［Ｊ】．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＡｍ，２０００，８２（２）：２２５—２５０．ＤＯＩ：１０．２１０６／００００４６２３．２００００２０００—００００９．【６］付尧，王金成，贾云龙，等．Ｓａｎｄｅｒｓ１Ｉ—ｍ型跟骨骨折术后完全负重练习开始时间与足部功能关系［Ｊ］．中华骨与关节外科杂志，２０１５，８（１）：６２－６５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－９９５８．２０１５．０１旬１２．ＦｕＹ，ＷａｎｇＪＣ，ＪｉａＹＬ，ｅｔａ１．Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｆｕｌｌｗｅｉｇｈｔ—ｂｅａｔｉｎｇｅｘｅｒｃｉｓｅａｎｄｊｏｉｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅＳａｎｄｅｒｓⅡ．ＩＵｃａｌｅａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ【Ｊ】．ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＢｏｎｅａｎｄＪｏｉｎｔＳｕｒｇｅｒｙ，万方数据２０１５，８（１）：６２－６５．ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５－９９５８．２０１５．０１－０１２．【７】ＭａｎｇｒａｍＡＪ，ＨｏｒａｎＴＣ，ＰｅａｒｓｏｎＭＬ，ｅｔａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，Ｃｅｎｔｅｒｓｆｏｒｄｉｓｅａｓｅｃｏｎｔｒｏｌａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ（ＣＤＣ）ｈｏｓｐｉｔａｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎｃｏｎｔｒｏｌｐｒａｃｔｉｃｅｓａｄｖｉｓｏｒｙｃｏｍｍｉｔｔｅｅ【Ｊ】．ＡｍＪＩｎｆｅｃｔＣｏｎｔｒｏｌ，１９９９，１２７（２）：９７－１３２．【８］ＳｃｈｅｐｅｒｓＴ，ＤｅｎＨａｒｔｏｇＤ，ＶｏｇｅｌｓＬＭ，ｅｔａ１．Ｅｘｔｅｎｄｅｄｌａｔｅｒａｌａｐ－ｐｒｏａｃｈｆｏｒｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａｎｉｎｖｅｒｓｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｓｕｒｇｅｏｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｎｄｗｏｕｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ［Ｊ】．ｊＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇ，２０１３，５２（２）：１６７—１７１．ＤＯＩ：１０．１０５３／ｊ．ｊｆａｓ．２０１２．１１．００９．【９］ＢａｅｋｅｓＭ，ＳｃｈｅｐｅｒｓＴ，ＢｅｅｒｅｋａｍｐＭＳ，ｅｔａ１．Ｗｏｕｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｏｐｅｎｒｅｄｕｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈａｎｅｘｔｅｎｄｅｄｌａｔｅｒａｌａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ】．ＩｎｔＯｎｈｏｐ，２０１４，３８（４）：７６７—７７３．ＤＯｈ１０．１００７／ｓ００２６４—０１３．２１８１．１．［１０】ＫｏｒｉｍＭＴ，ＰａｙｎｅＲ，ＢｈａｔｉａＭ．Ａｃａｓｅ－ｃｏｎｔｒｏｌｓｔｕｄｙｏｆｓｕｒｇｉｃａｌｓｉｔｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｖｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅａｎｋｌｅｉｎａｌａｒｇｅＵＫｔｒａｕｍａｕｎｉｔ【Ｊ］．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒ，２０１４，９６（５）：６３６—６４０．ＤＯＩ：１０．１３０２／０３０１．６２０Ｘ．９６８５．３３１４３．［１１］ＹａｎｇＹ，ＺｈａｏＨ，ＺｈｏｕＪ，ｅｔａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａａｒｔｉｅｕｌａｒｃａｌｅａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｂｏｎｅｇｒａｆｔｓ：Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ】．ＩｎｄｉａｎＪＯｎｈｏｐ，２０１２，４６（２）：１３０－１３７．【１２】ＲａｍｍｅｈＳ，ＤｔｉｒｒＣ，ＳｅｈｎｅｉｄｅｒｓＷ，ｅｔａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ】．ＯｐｅｒＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌ，２０１２，２４（４－５）：３８３—３９５．［１３】ＤｉｎｇＬ，ＨｅＺ，ＸｉａｏＨ，ｅｔａ１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｗｏｕｎｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｌａｔｅｆｉｘａｔｉｏｎ【Ｊ】．ＦｏｏｔＡｎｋｌｅＩｎｔ，２０１３，３４（９）：１２３８．１２４４．ＤＯＩ：１０．１１７７／１０７１１００７１３４８４７１８．［１４】ＺｈａｎｇＷ，ＣｈｅｎＥ，ＸｕｅＤ，ｅｔａ１．Ｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｗｏｕｎｄｃｏｍｐｌｉｃａ－ｔｉｏｎｓｏｆｃｌｏｓｅｄｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＳｃａｎｄＪＴｒａｕｍａＲｅｓｕｓｃＥｍｅｒｇＭｅｄ，２０１５，２３（１１：ｌ—１１．ＤＯｔ：１０．１１８６／ｓ１３０４９－０１５－００９２—４．【１５］ＥｐｓｔｅｉｎＮ，ＣｈａｎｄｒａｎＳ，ＣｈｏｕＬ．Ｃｕｒｒｅｎｔｃｏｎｃｅｐｔｓｒｅｖｉｅｗ：Ｉｎｔｒａ—ａｒｔｉｃｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｅａｌｅａｎｅｕｓ【Ｊ】．ＦｏｏｔＡｎｋｌｅＩｎｔ，２０１２，３３ｆ１）：７９．８６．ＤＯＩ：１０．３１１３／ＦＡＩ．２０１２．００７９．【１６】ＴｅｎｎｅｎｔＴＤ，ＣａｌｄｅｒＰＲ，ＳａｌｉｓｂｕｒｙＲＤ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎ—ａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄｉｎｔｒａ－ａｒｔｉｃｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅｓｏｆｔｈｅｃａｌｃａｎｅｕｍ：ａｔｗｏ—ｃｅｎｔｒｅｓｔｕｄｙｕｓｉｎｇａｄｅｆｉｎｅｄｐｒｏｔｏｃｏｌ［Ｊ１．Ｉｎｊｕｒｙ，２００１，３２（６）：４９１－４９６．ＤＯＩ：１０．１０１６／Ｓ００２０—１３８３（０１）０００２４—９．【１７】ＳｔｒａｕｓｓＥＪ，ＰｅｔｒｕｃｅｌｌｉＧ，ＢｏｎｇＭ，ｅｔａ１．Ｂｌｉｓｔｅｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｏｗｅｒ－ｅｘｔｒｅｍｉｔｙｆｒａｃｔｕｒｅ：Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｏｔｏｃｏｌ［Ｊ１．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，２００６，２０（９）：６１８．６２２．ＤＯＩ：１０．１０９７／０１．ｈｏｔ．００００２４９４２０．３０７３６．９１．［１８】ＫｏｓｋｉＡ，ＫｕｏｋｋａｎｅｎＨ，ＴｕｋｉａｉｎｅｎＥ。Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｗｏｕｎｄｅｏｍｐｌｉ－ｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｃｌｏｓｅｄｃａｌｃａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ：Ａｒｅｔｒｏ．ｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ１２６ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ１４８ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ１．ＳｃａｎｄＪＳｕｒｇ，２００５，９４（３）：２４３－２４５．［１９】ＧｒａｌａＰ，Ｍａｃｈｙｆｉｓｋａ—ＢｕｅｋｏＺ，ＫｉｅｒｚｙｎｋａＧ．Ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｒｔｉｃｕｌａｒｃａｌｅａｎｅａｌｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ】．ＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａｔｏｌＲｅｈａｂｉｌ，２００７，９’（１）：８９．９７．（收稿日期：２０１６—０１—１７）（本文编辑：张宁）■