非煤矿山安全生产标准化 等级评审定级程序图
企业自评、形成自评报告
企业提交书面申请达标申请受理 不符合要求的 不予受理 符合
要求 确定考评机构 考评机构组织专家现场考评 存在否决项及重大隐患的停止考评
完成考评报告、确定考评等级推荐
安监部门组织联席会议审核评定 确定达标等级 发布公告
颁发证书、牌匾
否 证后管理 暂停、撤销或注销 是
换发证 证后复评（有效期满） 否 撤销或注销 附件2
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：
非煤矿山安全生产标准化
评审申请书
申请单位 联 系 人 联系电话 填写日期
江西省安全生产监督管理局制
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填表说明
一、本申请书适用于非煤矿山申请安全生产标准化评审，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由评审组织单位填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人或法定代表人用钢笔或签字笔签字。
四、申请书表格中“上级主管单位意见”栏内，如无上级主管单位，应填写“无”。
五、申请书表格中“安全监管部门意见”栏内，申请安全生产标准化一级评审的，由省级安全监管部门填写；申请安全生产标准化二级、三级评审的，由省级安全监管部门确定。
六、非煤矿山提交申请书时，应按附件3要求提供相关资料：
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名 称 地 址 邮政编码 安全生产许可证号 发证机关 法定代表人 申 安全负责人 请 单 开 采 矿 种 位 设计服务年限 办公电话 办公电话 从业人数 专职安全管理人员数量 发证日期 经济类型 移动电话 移动电话 以下由金属非金属矿山填写 开 采 方 式 设计生产能力 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 本次申请 □初次申请 □延期 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万立方米 安 全 度 库 等 别 企业自评机构主要负责人 自评机构主要成员 标准化创建时间 企业自评起止时间 地下开采系统：□一级 □二级 □三级 露天开采系统：□一级 □二级 □三级 自评等级 尾矿库：□一级 □二级 □三级 矿山企业：□一级 □二级 □三级 小型露天采石场：□一级 □二级 □三级 申请企业第一负责人承诺： 第一负责人（签字） 企业（公章） 年 月 日 3
上级法人单位意见： 负责人（签字） 上级法人单位（公章） 县级安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 设区（市）安全生产监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 安全生产标准化考评组织机构审查受理意见： 负责人（签字） 考评组织机构（公章） 年 月 日 省安全监督管理部门意见： 负责人（签字） 监管部门（公章） 年 月 日 年 月 日
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金属非金属矿山安全标准化企业申请达标考评提交材料清单
附件3 共2页 第1页 申请达标考评提交材料、图纸对照表 制表说明： 本表依据安全标准化考评办法等相关要求，列出了安全标准化达标考评企业在申请安全标准化达标考评时应提交的具体材料、图纸清单，以便提交和审核。 一、矿山安全标准化达标考评需提供的具体材料如下： 有、无 1．1、《金属非金属矿山安全生产标准化评审申请书》； 1．2、企业自评报告、自评分记录； 1．3、主要及辅助生产系统、重要设备、设施风险辨识及安全可靠性分析材料； 1．4、企业安全标准化创建汇报（开展标准化创建前后对比，多媒体）； 1．5、安全标准化体系文件和支撑文件汇编； 1．6、咨询机构的咨询工作报告（多媒体；未聘请咨询机构咨询服务的可不出具）。 1．7、有效证照：即：安全生产许可证、企业工商营业执照、采矿许可证、民用爆炸物品使用许可证和储存证、矿山主要负责人安全资格证、安全管理人员资格证、特种作业人员上岗资格证、危险化学品使用或储存登记证的复印件，从业人员培训证明，与承包的采掘施工单位签订的安全管理协议。 1．8、新建、改建、扩建建设项目履行完安全设施“三同时”手续的批复文件的复印件； 1．9、法定安全检测检验机构出具的上一年度内安全检验检测报告； 1．10、县级（或以上）安全生产监督管理部门出具的上一年度内伤亡事故情况证明材料； 1．11、班组安全标准化创建资料（班组安全标准化创建方案、班组安全管理手册、班组安全管理学习材料等） 1．12、地下矿山安全避险“六大系统”建设情况材料（或建设及建设资金计划安排、建设期限承诺书） 1．13、法律规范规定的其他需要提供的材料。 二、申请达标考评应提供的图纸（按安全许可要求准备，能反映
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6个月实况的现状图） （一）地下矿山 1．1 地质地形图（水文地质图和工程地质图）； 1．2 矿山总平面图； 1．3 井上与井下对照图； 1．4 中段采掘工程平面图 1．5通风系统图； 1．6 提升运输系统图； 1．7防、排水系统图; 1．8井上、井下供配电系统图 1．9 井下电气设备布置图； 1．10 风、水管网系统图； 1．11 避灾线路图； 1．12 井下通信系统图； 1．13 充填系统图； 1．14 采矿方法单体设计图。 （二）露天矿山 2.1地质地形图； 2.2总平面布置图； 2.3采剥工程最新的平面图、剖面图； 2.4露天矿边坡剖面图； 2.5防、排水系统及排水设备布置图； 2.6提升运输系统图； 2.7供电系统图。 （三）尾矿库； 3．1 库区平面图； 3，2 尾矿坝剖面图； 6
3．3 排洪、排水设施系统图； 3．4 尾矿年排放示意图。
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附件4 报告编号
非煤矿山安全生产标准化
评审报告表
评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期
江西省安全生产监督管理局制
填表说明
一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门
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申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。
三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。
四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。
评审单位情况 评审单位 单位地址 主要负责人
电话 9
邮政编码 手机 联系人 组长 评 审 小 组 人 员 成员 姓名 电话 手机 传真 电子邮箱 电话 备注 单位/职务/职称 申请单位情况 申请单位 申请类型 法定代表人 联系人 手机 电子邮箱 □地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库 电话 电话 手机 传真 评审结果 评审等级 地下开采系统：□一级 □二级 □三级 露天开采系统：□一级 □二级 □三级 尾矿库：□一级 □二级 □三级 矿山企业：□一级 □二级 □三级 小型露天采石场：□一级 □二级 □三级 考评机构推荐意見： 負責人（簽字）： 考评单位（公章） 年 月 日 考评组织机构审查意見：
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負責人（簽字）： 年 月 日 省安全生产监督管理部门审核意见： 負責人（簽字）： 年 月 日 安全生产监督管理部门联席会议审核评定意见： 負責人（簽字）： 年 月 日 安全标准化颁发机关决定 负责人（签字）： 颁发机关（盖章） 年 月 日 附件5
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注：一级企业证书编号为（国）AQBKⅠXXXX XXXX；二级企业证书编号为（省、自治区、直辖市简称）AQBKⅡXXXX XXXX；三级企业证书编号为（省、自治区、直辖市简称）AQBKⅢXXXX XXXX。编号前4位数为发证年份，后4位数为编
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号。
附件6
单位名称：
非煤矿山安全生产标准化 ×级企业（矿山）
编号（ 同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制 ××××年××月（有效期三年）
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单位名称：
非煤矿山安全生产标准化 ×级企业（尾矿库）
编号（ 同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制 ××××年××月（有效期三年）
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单位名称：
非煤矿山安全生产标准化 ×级企业（采石场）
编号（ 同证书编号）
国家安全生产监督管理总局监制 ××××年××月（有效期三年）
单位名称：
非煤矿山安全生产标准化
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说明：1.牌匾材料为弧面不锈钢镀钛板，长60cm，高40cm，四周
加亮边（亮边宽度15mm），文字腐蚀，20mm立墙。
2.牌匾上的日期以安全监管部门公告的日期为准。
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附件7 非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-1安监部门填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区非煤矿山有关企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已核发证书、牌匾企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已通过外部考评企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已进入创建运行阶段企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 尚未启动企业数 总地数 下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 备注
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非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-2咨询机构填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区非煤矿山有关企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已签订咨询协议企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已通过外部考评企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 还在创建阶段企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 拟申报达标考评企业数 总地数 下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 备注
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非煤矿山安全生产标准化建设信息报送表（7-3考评机构填报）
填报单位： 填报时间： 年 月 日
本地区非煤矿山有关企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已核发证书、牌匾企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 总数 已通过外部考评企业数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 已申请达标考评企业数 总数 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 尚未申报达标考企业数 总地数 下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库 备注
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