为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭，贴近居民，充分发挥全科医师既守健康又守费用的双重“守门人”作用，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，特制定本方案。
(一)以健康管理为中心。家庭医生签约服务是对辖区居民及其家庭进行健康管理，实现居民与“全科团队”的责任契约关系，满足社区居民多样化和个性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互动。
(二)充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、全科团队的联系方式和服务内容、家庭医生签约服务概念。充分考虑到居民对基层卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《长沙县家庭医生签约服务协议书》，开展家庭医生签约服务，签约周期原则上为1年。
(三)全面覆盖、突出重点。到2020年底，家庭医生签约服务模式在街区范围内全面普及，重点人群签约服务率达到30%以上。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
(四)坚持规范服务、强化考核。根据基本公共卫生服务的工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生签约服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。
(五)坚持政府主导、部门协作、社会参与。家庭医生签约服务是一项惠及辖区居民的民生工程，要争取各级政府的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生签约服务的良好社会氛围。
各街道社区卫生服务中心根据辖区居(村)民实际户数合理设置社区卫生服务团队，一个全科服务团队一般由家庭全科医生、社区护士、公卫医师3人组成，社区卫生服务站、村卫生室工作人员，可纳入团队成员，有条件的能够聘请上级专家加入团队。
全科医生是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人。以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省、市要求提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立基层卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。
实行社区卫生“三定、三站式”服务，“三定”即定人、定时、定点，指定服务团队、选定服务对象、确定支持专家，定时到指定社区、站点、家庭，提供各项中心派定的服务内容。“三站”即中心全科诊室---服务站---居民家庭。每个团队医护人员负责中心全科诊疗、护理工作，负责指导社区卫生服务站解决常见病、多发病的诊疗及公共卫生服务工作，负责对家庭医生签约服务签约人群提供以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。
(一)开展工作宣传。在辖区社区公共服务中心、村委会的配合下，积极争取社区物业管理等部门的大力支持，在每个门栋、村居等设置宣传牌，向居民公示为其提供健康服务管理的全科医生的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的全科医生。充分利用义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生签约服务。
(二)建立全科医生分片包户制。根据全科医生服务能力和服务区域的家庭、村居和居民数，对服务区域进行合理地分片，确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制，即全科医生对自己所负责服务的家庭按需求提供包括电话咨询、健康教育、就医问药、预防保健、康复指导等基本医疗和公共卫生服务，保证建立一份家庭健康档案、签订一份家庭医生签约服务承诺书。
(三)实施上门服务巡诊制。全科医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求合理地安排在基层卫生服务机构的工作时间和到家庭、到村居的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于上门访视，原则上每周不得少于2次，每次不少于4小时。要及时收集、认真整理以家庭为中心的居民健康信息，及时将信息输入基本公共卫生服务信息系统。全科医生上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，具体内容应根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进和提高。
(四)建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和基本公共卫生服务信息网等信息交流平台构建全科医生与居民的信息交流平台，全科医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。
(五)开展其它服务工作。结合各自实际，积极开拓创新，不断拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生签约服务。
(一)宣传。各家庭医生签约服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生签约服务，充分告知并引导居(村)民签订协议。
(二)签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居(村)民签订《长沙县家庭医生签约服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在全科医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
(三)服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
(四)评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
(五)总结。各街道社区卫生服务中心应及时总结家庭医生签约服务工作经验，并定期收集、上报工作动态。
家庭医生签约服务工作开展过程中，面临进一步提高签约覆盖率的瓶颈，必须加强对医护人员的宣传和教育，高度统一认识，树立坚持不懈、长期实施的思想。各街道社区卫生服务中心须认真执行本实施方案，研究制定本单位实施细则。
社区卫生服务是构建和谐社区的重要途径，家庭医生签约服务是推进社区卫生服务工作的主要抓手。全科团队应积极争取各方面的支持，充分依托社区各类资源，逐步形成由全科团队成员、居(村)委会卫生计生干部以及健康志愿者等组成的“居民健康管理团队”工作机制，以全科医师为核心，整合各条线力量，共同为居民提供健康管理服务。
居民电子健康档案是全科医师开展工作的重要信息化基础，必须达到原卫生部有关居民电子健康档案规范建档的要求，努力实现健康档案动态管理和区域联网，使全科医师能够获得全面、连续的卫生服务信息，为居民提供动态健康管理。
充分发挥广播、电视、报刊、网络等新闻媒体作用，积极提高居民健康意识，加强与街道办事处、社区公共服务中心、村委会的协调与沟通，争取基层管理组织的支持，引导居民自觉自愿签约。
一、要求村医通知到位，签约病人必须全部到场签约;签约名单村医提前提供包括联系电话，签过的打勾登记，保存入档。签约协议一式2份，病人和卫生院各保存一份，院内存分级诊疗办公室，病人的嘱咐保存妥当。
二、每个村都要留图片，义诊、签约和政策宣传分别照，且要照下卫生室牌子，若无牌子，可照村委会牌子;回单位后，把每个村的照片拷到电脑上，自建文件夹，由专人负责照相和整理文件夹。
三、签约医生负责集中讲政策，讲政策分“政策内容、优惠措施、专家坐诊信息、定补病种”等几个方面;
四、每次下乡至少有两名医生，其中家庭医生配一名包村人员，两人负责签约;
五、至少有3人负责发放宣传单，面对面讲政策;
六、签约义诊完毕，再行卫生室督导公共卫生工作;
七、每次下乡，至少有一名院委带队，负责组织各口工作;
八、出发前带队院委对下乡人员进行分工，院委若不能下乡，指定一名办公室人员带队，由其负责分工，协调。 希望大家按以上要求做好签约工作，保证分级诊疗工作顺利向纵深处推进。
一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。
二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。
三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。
四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。
五、与居（村）委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。
六、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。
七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。
1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。
2、家庭医生服务团队每月下社区工作不少于4次，每次不少于3个天。
3、积极开展基本公共卫生服务，定期下社区开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导社区卫生服务站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。
4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。
5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。
6、在所辖社区卫生服务站向社区居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务项目、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。
7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。