欠款人：
______年______月______日，欠款人因__________________的原因，向债权人(欠款人的母亲)借款人民币____________元(大写：___________________元整)，约定利息参照农业银行贷款利息支付，即五年以上贷款，年利率为______%/年，六年利息共即人民币____________元(大写：_____________________元整)，欠款人应当于______年______月______日前将借款本息人民币____________元(大写：____________________元整)全部支付完毕，欠款人与债权人约定欠款人将本金以及利息打入债权人的中国____________银行账户，债权人的中国____________银行账户为：_____________________。若欠款人逾期未按承诺支付借款本金的，则除仍需归还上述全部款项以外，还应当以人民币____________元(大写：______________________元整)为本金，按照______%的利率支付违约金至全部款项付清之日止。
欠款人承诺履行以上义务，若因此次欠款导致纠纷的，欠款人提供地址，为法律文书送达地址，并同意由债权人所在地人民法院管辖。
特立此据!
欠款人：
日期：