食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效观察

临床医药文献杂志　８９５４　Ｊｏｕｒｎａ１　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　２０１６年第３卷第４５期　２０１６　Ｖｂ１．３　ＮＯ．４５　食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血　的疗效观察　张善为　（山东省烟台市莱山区第四人民医院外科，山东烟台２６４１００）　【摘要】目的观察肝硬化患者在食管静脉曲张破裂出血的情况下行套扎术后的疗效，并讨论此手术方　法的安全性。方法选择我院２００８年１月－－２０１５年６月收治的肝硬化食管静脉曲张破裂出血患者１００例作为研　究对象，将其分为试验组和对照组，各５０ｑ４，试验组在胃镜下行套扎术治疗，对照组采取保守治疗的方式　进行治疗　结果试验组５Ｏ例惠者在进行食管静脉曲张套扎术的治疗１天后，出血的控制率为１００％，对照组　出血控制率为７８．０％，试验组患者出血控制率高于对照组，而留院时间明显低于对照组，差异有统计学意义　（Ｐ＜０．０５）；观察组恶心、呛咳及流涎等不良反应的发生率低于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　结论在胃镜下行套扎术治疗肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血症状的疗效较佳，且并不存在潜在的风险，　操作简便相对安全，值得患者考虑其作为治疗的选择。　【关键词】食管静脉曲张；胃镜下行套扎术；疗效；安全性　【中图分类号】Ｒ５７３．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１６．４５．８９５４．０２　肝硬化患者感染可诱发或加重曲张静脉破裂出血，考　将胃镜取出，在术后的２４　ｈ之内亦不能进食，并注意观察患　虑与肝硬化患者肠黏膜屏障功能下降，肠黏膜通透性增　者病情状况；对照组患者则采取药物的保守治疗，选择普　高，肠道细菌及内毒素进人门静脉系统，形成内毒素血　萘洛尔等药物降低门脉压力，缓解病情。在术后的每２周应　症，内毒素血症可导致肝脏星状细胞肿胀，肝窦内微血栓　及时复查，连续观察３个月，随访过程中详细询问术后恢复　形成及肝内血管间隙缩小，进而使肝内血管阻力增加，门　状况。　静脉压力升高，诱发或加重曲张静脉破裂出血【ｌ。］。食管静　１＿３观察指标　脉曲张破裂出血（ＥＶＢ）症状若病情不能及时控制将有生　观察患者的情况，如果没有继续黑便和呕血的情况，　命危险。查阅文献可知，其中以药物保守治疗和在胃镜下　且胃管抽吸液为澄清，是控制出血指标。　行套扎术（ＥＶＬ）的疗效较为可观，但显而易见的是，当病　１．４统计学方法　情严重时或者突发血管破裂出血时，药物保守治疗便不能　使用ＳＰＳＳ　１９．０统计学软件对数据进行分析，计数资料　达到及时止血的临床治疗作用。所以在ＥＶＬ以其快速、简　采用Ｘ　检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　便、有效的特点成为了解决此难题的最佳治疗手段。选取　２结果　２００８年１月～２０１５年６月收治的肝硬化食管静脉曲张出血患　２．１两组患者疗效比较　者５Ｏ例进行食管静脉曲张套扎术的治疗，观察疗效。　试验组５ｏ６０患者在进行食管静脉曲张套扎术的治疗１　１资料与方法　１．１一般资料　天后，出血的控制率为００％，最多的套扎次数为４次，通　常为２～３次，在每次套扎中最多为８处，常规为４～６处。　选取我院２００８年１月～２０１　５年６月收治的肝硬化食管静　对照组出血控制率为７８．Ｏ％，试验组患者出血控制率高于　脉曲张破裂出血患者１００例作为研究对象，其中男６８例，　对照组，而留院时间明显低于对照组，差异有统计学意义　女３２例，年龄３８￣６５岁，平均年龄（５１．２±５．７）岁，所有　（Ｐ＜０．０５）。见表１。　患者经确诊后可知，其中占大多数的为肝炎后肝硬化共６４　表１　两组患者疗效比较　例，另外为酒精性肝硬化２８例，剩余为胆汁性肝硬化８例；　Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分：Ａ２９６０，Ｂ３５例，Ｃ３６６０。入选标准为：　１）经过实验室检查确诊为肝硬化病变且伴有静脉曲张。　２）曾经有过消化道出血的经历。３）患者或者家属人员签　署了知情同意书。排除标准：具有严重威胁患者生命安全　的癌症患者；或具有不能接受胃部内窥镜检查的禁忌症导　致无法接受治疗的患者。根据患者的意愿分成试验组和对　２．２两组患者不良反应发生率比较　在术后复查和随访中发现，套扎组患者的静脉曲张状　照组，各５０６０，两组患者年龄、性别、病情发展情况等方　况明显减轻，且相比对照组恢复的更快，但仍有部分患者　面对比，差异无统计学意义（尸＞Ｏ．０５）。　需要再次进行套扎手术以减轻静脉曲张病情的严重化，其　１．２治疗方法　试验组患者全身麻醉后在胃镜介入的条件下采取套扎　中并未出现严重失血或穿孔等重大不良反应。观察组恶　术治疗，套扎始于食管破裂处外端２　ｃｍ处，避开溃疡、出血　心、呛咳及流涎等不良反应的发生率低于对照组，差异有　０５）。见表２。　部位，从下端向上以螺旋方式结扎曲张静脉，并随时调整　统计学意义（尸＜Ｏ．胃镜的位置以清晰地显示操作环境，结扎完毕清理患处后　２０１６年第３卷第４５期　２Ｏｌ　６　ＶｂＩ．３　Ｎｏ．４５　临床医药文献杂志　Ｊｏｕｒｎａ１　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａ１　Ｍｅｄｉｃａｌ　８９５５　表２两组患者的不良反应发生率比较［ｎ（％）］　行胃镜检查，了解静脉曲张程度、范围、红色征、出血情　况等；③ＥＶＬ手术成功的关键是每个套扎点均须饱满，否则　容易引起橡皮圈脱落，导致术后近期致命大出血［４。】；④如　视野不清，可给予肾上腺素冰盐水冲洗，保证视野清晰；　⑤注意胃食管内容物反流，防止窒息：⑥消除患者恐惧心　理，做好心理护理。临床实践证明：ＥＶＬ是治疗和预防食管　３讨论　静脉曲张破裂出血的有效措施，值得临床推广。　ＥＶＬ的技巧在于以弹性胶圈为固定媒介在胃镜的辅助　参考文献　　王占军，柳忠生，＿乇贞彪，等．肝硬化食管静脉曲张套扎术５６５例　作用下于静脉破裂处结扎，在此基础上静脉在结扎处因血　【１】液断流形成血栓而脱落，有助于伤口的恢复和愈合，不仅　疗效分析ｆＪ］．　国消化内镜，２００７，０７：２６—２８．　有效的缓解了食管静脉曲张（ＥＶ），同时也闭合了伤口控　［２］　陈立刚，叶震世，任建林，等．内镜食管静脉曲张套扎术的短期疗　制血液流失。虽然ＥＶＬ有着其显著地疗效，也有相关资料　效和安全性分析Ⅲ．吉林医学，２Ｏ１４，３４：７５８６—７５８８．　显示ＥＶＬ治疗食管静脉曲张破裂出血（ＥＶＢ）的止血率可　［３］　李　盼．肝硬化食管静脉曲张硬化剂和套扎术疗效与安全性的　高达８５％，但不容忽视的是为了避免患处的二次破裂，术　前瞻性研究［Ｄ］．安徽医科大学，２０ｌ１．　后仍需对患者进行定期的复查和后期的随访。在本次的研　［４］　李明泉，李慧婷，郭　星，等．食管静脉曲张套扎术治疗肝硬化　究过程中，５０例患者经手术治疗后的止血率达到了１００％，　食管静脉曲张出血的临床研究［Ｊ】．延安大学学报（医学科学　明显高出了对照组保守疗效（７８．０％），差异有统计学意义　版），２０１ｌ，０１：２９—３１．　（Ｐ＜Ｏ．０５）；在之后的随访观察过程中发现，虽术后的止　【５】　张伟，张澍田，于永征，等．内镜治疗食管胃静脉曲张前后门体侧　血率很高，但仍有部分患者出现再次的血管破裂，需要进　支循环的变化［Ｊ］中华消化杂志，２０１Ｏ，３Ｏ（６）：３６９—３７３　行２次甚至第３次的ＥＶＬ治疗。本法与传统药物治疗相比优势　［６］王红建，陈永忠，冯百岁，等．内镜下套扎和组织胶注射分别　明显，表现在：（１）止血率高；（２）复发率低；（３）死　治疗食管和胃底静脉曲张患者的临床观察［Ｊ】．中华消化杂　亡率大大下降；　（４）不良反应小；　（５）预防出血有效。与　志，２０１　１，３１（１　１）：７２１—７２３．　几乎弃用的传统分流手术治疗相比优势更加明显：　（１）本　［７］　别彩群，俞　力，冀　明，等内镜套扎及组织胶栓塞治疗　法简单，几乎属无创物理治疗：　（２）费用低：　（３）对患者　食管胃底静脉曲张出血的疗效观察【Ｊ］．中华消化内镜杂　身体伤害小；　（４）不诱发肝性脑病。ＥＶＬ治疗食管静脉曲　志，２０１３，３０（ｊ２）：６６５—６６７．　张破裂出血虽疗效肯定，但仍存在一定风险。故实施ＥＶＬ应　本文编辑：吴玲丽　注意以下几点：①实施术前综合因素评估；②术前必须进　（上接８９５３页）　３讨论　低于直接喉镜组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。在急诊　气管插管是麻醉医生必须要掌握的基本技能之一。如　气管插管中可视喉镜组在插管成功率同样明显高于直接喉　何提高气管插管成功率，应对困难气道，减少由于插管引　镜组，所耗时间明显低于直接喉镜组，差异有统计学意义　起的气道损伤和并发症一直是麻醉医生关注的重点…。普通　（Ｐ＜０．０５）。在术后回访的插管并发症发生率可视喉镜组　喉镜操作只要掌握好基本的解剖结构，把握好插管时颈椎　明显低于直接喉镜组，差异有统计学意义（尸＜０．０５）。　的体位变化，把患者口、咽、喉三轴线在一条合适的直线　驼人牌可视喉镜一方面借鉴了纤支镜的直视技术，一　上，以使声门暴露更加充分。这个位置对大多数的气管插　方面借鉴了光束的引导技术，这就使得可视喉镜能在镜下　管来说是非常奏效的。而面对一些困难气道绝大多数麻醉　直视声门插管，且管径较小，不会针对患者去变换更多的　医师都是采用凭借经验盲插的。一方面这需要采取一些增　解剖体位，也不会对患者张口度有过多要求，也不用挑起　大颈椎弯曲度，压迫甲状软骨的辅助暴露方法。一方面这　会厌，不会对牙齿造成损伤，特别是减少了气管插管引起　种盲插容易损伤口腔咽喉的黏膜。　严重的心血管反应［２　ｊ。这些数据充分体现了可视喉镜在临　本次研究使用的是驼人牌的可视喉镜。可视喉镜符合　床的应用价值。　人体口腔生理曲线的弧形设计，附带高科技防雾化系统，　参考文献　可以保证手术过程中喉镜视频图像清晰，内置高清数码影　［１】　纪文新，杨金利，史绍鼐．光导纤维可塑芯硬喉镜用于气管插管对　像装置具备自动放大功能。视频喉镜具有独特的４５～５０。　应激反应的影响　．』ｌ备床麻醉学杂志，２００６，２１（６）：４２８—４２９．　的视角，增大观察范围。病人在非麻醉的状态下进行气管　［２】　汪小海，王丽君，许波．视频喉镜与直接喉镜气管插管血压和心　插管，其视频喉镜机械强度高，扩大其使用范围。　率的变化【Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００８，２５（４）：３１４—３１５．　在本次研究择期手术的全麻气管插管中，面对普通气　［３］　韦宁仙，严俊，张富军．视可尼喉镜气管插管对心血管系统的影　道，可视喉镜组和直接喉镜组插管成功率和所耗时间对　响【Ｊ］．江苏医药，２００８，３４（８）：８４２—８４３．　比，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），面对困难气道，可视　喉镜组在插管成功率明显高于直接喉镜组，所耗时间明显　本文编辑：吴玲丽