PICC拔管突发体内断管1例的原因分析及护理

护理与康复２０１９年１０月第１８卷第１０期

􀅰个案护理􀅰

PICC拔管突发体内断管１例的原因分析及护理

()浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州　３１０００３

摘　要:分析１例PICC拔管突发体内断管的原因并提出护理措施.本例患者导管断管原因主要为导管材质为硅胶,

章海滨,魏　巍

韧性差;操作者缺乏导管管理相关知识,出现拔管体位不当和强行拔管情况.护理重点为立即启动应急预案,并立即做好介入手术前护理准备,在未取出断管前,重视病情观察,同时加强介入术后护理和心理护理.本例患者先后进行３次介入手术,前２次行数字减影血管造影引导下取管失败,导管移行至肺动脉,经多学科团队讨论后制定最佳治疗方案,第３次经皮肺动脉内异物取出术取管成功.

:/关键词:经外周置入中心静脉导管;断管;原因分析;护理　　doi１０．３９６９．issn．１６７１Ｇ９８７５．２０１９．１０．０２７j

可减轻患者　　经外周置入中心静脉导管(PICC)反复穿刺静脉的痛苦,为需要长期输液及输注刺激性药物的患者提供静脉通道.但PICC导管在导管堵塞、导管漂移或脱出、导管断裂等.其中导管断裂滑脱入静脉内是PICC最严重的并发症之一

[１]

()中图分类号:R４７２　　　文献标识码:B　　　　　　　　文章编号:１６７１－９８７５２０１９１０－００９２－０３

期维护.１签署P０月２６日患者治疗结束,ICC拔管同意书后,护士遵医嘱于当日拔除PICC.拔管过程:患者取半卧位,右上肢外展,操作护士戴无菌手套,由下向上撕开敷贴,用５％聚维酮碘棉球以穿刺点为中心由内向外顺时针消毒直径约

使用过程中也存在一些并发症,如机械性静脉炎、

[]３．５０％患者发生体外或体内不同部位的断裂２.一旦发生P处理不及时,断裂的导ICC体内断管,

,据统计导管在长期使用过程中有０．６７％~

操作者将导管缓慢向外拔出.拔管过程中８cm,

稍有阻滞感,操作者稍用力后导管拔出.检查拔出导管长度３导管尖端平整,考虑P７cm,ICC体内断管,即刻报告主管医生、护士长,５min后将患者送至介入科,局部麻醉下右股静脉置入６导F鞘,(,显示上腔静脉、无名静脉血流通畅,右肩DSA)

部可见异物影,行右无名静脉＋上肢静脉＋右锁骨下静脉造影,显示右锁骨下静脉远端显影,起始端狭窄闭塞,异物位于右锁骨下静脉内,取管难度大,暂停操作.１患者再次在局部麻醉０月２７日,下行右锁骨下静脉＋肺动脉造影术,造影见右锁骨下静脉起始段严重狭窄,于心脏偏左侧发现异物,即刻逆行穿刺左股静脉,置入６导丝配合F鞘,导管至肺动脉D显示双侧肺动脉血流通畅,异SA,物位于左肺动脉下级分支远端,不随血流活动,考虑无法将导管取出,立即请心脏外科会诊,会诊意见:异物位置较远,开胸取出难度大,遂再次终止手术.１全院组织医务科、护理部、心胸０月２９日,管室８科联合就该患者PICC体内断管取出进行

通过评估患者身体状况,分析断管原MDT讨论,因,认为患者身体状况适合介入手术,断管原因可能为导管材质、操作者强行拔管等,考虑再次介入外科、血管外科、心内科、化疗科、放疗科、PICC置丝配合导管至上腔静脉行数字减影血管造影

管可变成栓子随着血流进入右心房,随时有可能发生肺动脉栓塞、心律失常等危急情况,若抢救措大学医学院附属第一医院肿瘤中心收治１例鼻咽

]３

.２施不力,可危及患者生命[浙江０１５年１０月,

癌同步放化疗患者,在PICC导管留置第１７５天,治疗结束正常拔管过程中出现拔管困难,稍用力拔管后发生体内断管,先后经３次体内取管,最终在多学科团队(multi－discilinaream,MDT)pyt

指导下将断管成功取出,现将原因分析及护理报告如下.

１　病例简介

咽癌,因需同步放化疗于５月４日在B超引导下行右上肢P导管为美国产５ICC置管(Fr单腔硅胶,不耐高压P置管过程顺利,导管置入体ICC导管)内４胸部X线片显示导管末端位于上腔静脉２cm,内.置管后输液通畅,并严格按PICC护理要求定

,章海滨(女,本科,副主任护师,护士长．　作者简介:１９７３－)　收稿日期:２０１９－０５－１８

患者,男,２７岁.于２０１５年５月初确诊为鼻

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手术下取断管.按医嘱患者口服华法林行术前准异物取出术,患者取平卧位,经DSA明确条索状

,备３d在局部麻醉下行经皮肺动脉内１１月２日,异物位于左肺动脉远端部,遂予常规消毒铺巾,右股静脉１％利多卡因局部麻醉,置入８循F动脉鞘,鞘送６经F右心导管及泥鳅导丝至左肺动脉远端,左肺动脉DSA再次明确异物位置及血管走形后导管及网篮取出异物.术后右下肢股静脉穿刺处送网篮导丝直至异物远端并成功抓取异物,回撤用纱布加压包扎１k４h.手术当g沙袋压迫制动２２．４　操作者导管管理知识缺乏

操作台上２．４．１　锐器损伤　PICC置管过程中,有剪刀、针头等锐器存在,操作时,如锐器与导管混放,锐器可能损伤到导管,在日后导管使用中,

１０]

.但本例患者置管过程导管损伤处可发生断裂[

中,操作者没有将导管和锐器进行混放,因此锐器２．４．２　通过PICC施加高压　PICC导管材质为

硅胶,具有不耐高压特点,如使用过程进行高压注射显影剂,可造成管壁的压力过大导致导管断裂;损伤不能作为该患者PICC导管断管的原因.

天指导患者保持术侧肢体制动感染治疗２d１１月４日患者病情稳定出院２４h,

并予补液.

、抗．　断管原因分析

,１　导管材质及使用时间　本例患者使用导管

为美国产类导管材质为硅胶５Fr单腔硅胶不耐高压,其生物相容性好PIC、C导管.此

柔软、光滑,但硅胶韧性差,遇锐器物易损伤断裂[４

]导管的不耐压力,如果用力不当,容易导致导管破,而且由于

损[

４－５

]断裂的原因之一.长时间使,PI用论,有文献报道,保留时间,最长１可１０C留~C导管留置时间目前尚无统一定

造成导管老化也是导致置３６近５d为２年[

６P]

I.CC导管的中位ICC导管时间为１７５d,使用时间处于本例PI患CC者导管

使用的中位保留时间,是否由于使用时间长导致断管,目前无法定论.

．２　导管夹闭综合征管经锁骨下静脉时进入第　导管夹闭综合征是指导导管受挤压产生狭窄或夹闭１肋骨和锁骨之间的狭小间隙,,不但影响输液,且易造成导管嵌顿不易拔除,严重时可致导管破损或断裂[

７

]典型症状为置管后反复出现输液速度减慢且日益

.导管夹闭综合征在临床发生率低,加重,最终输液受阻,导管完全嵌顿不易拔出,此

类情况经胸部CT检查可以确诊[８]

管前不存在输液速度减慢且日益加.重本现例象患,者因拔

此未进行CT检查,是否由于该原因导致导管断管目前无法证实.

．３　患者依从性差保证患者可以从事一般性日常工作　PICC常规在超声引导下选择肘上置管,,但是患者仍需避免使用同侧置管手臂提过重物品以及过度做屈肘及屈肩运动,以免导致肌腱频繁收缩,增加对导管磨损,以及导致导管破裂[

９]

例患者置管后依从性较好,肢体活动在要求范.围本内进行,未进行过度活动,因此该原因也不是导致导管断管的原因.

使用输液泵施加压力时,如果输液泵的压力没有

严格遵照说明书调整[１１]

例患者在行高压注射PI,C输液泵的压力严格遵照说明书调整C置管期间,,也操作者未通过可出现导管断PI管C.C本

进,

因此该原因也不是该患者导管断管的原因.２．４．３　强行通管　导管堵塞导致导管断裂可以

与操作者发现导管不太通畅予强行通管有关.其原因在于强行通管过程形成高压,进而导致导管断管.本例患者置管期间未出现由于导管堵塞或不畅进行强行通管的操作,操作者均在导管不太通畅时,避免使用注射器加压冲洗,同时严禁使用１０ml以下注射器进行操作,当在冲管时发现阻力过大,未强行推注,通过检查原因,适当调整导管的角度,因此强行通管也不是该患者导管断管的原因.

２．４．４　拔管体位不当　PICC拔管前,需做好患者的准备工作,协助取合适体位,如平卧位.其原

因在于平卧位在导管拔管过程能增大扩胸程度.本例患者拔管前坐在躺椅上,拔管过程中处于半卧位,导管与肢体形成夹角,拔管困难的风险增加,其根本原因在于操作者导管管理知识缺乏,未对患者做好拔管准备.

２．４．５　强行拔管　PICC拔管过程中,

如感受到阻力切勿强行拔管,分析原因后再进行处理,以免强行拔管导致体内外断管.本例患者在PICC拔管过程中出现拔管困难,未分析原因及采取相应措施,强行拔管后发生导管体内断裂,其根本原因在于操作者导管管理知识缺乏.

３．　护１　紧急处理　　理

３导管拔出后　本例患者发现长度为P了３ICC拔管过程稍有阻

力,即启动应５cm,且导管急预案尖.端告平知整患,者考７c绝虑对导m,卧管比床体原,内始嘱断长右管度上,少立肢制动,防止导管继续漂移,原置管右上肢近腋部扎

２２P２２􀅰９４􀅰

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止血带,即止血带于穿刺侧肢体近腋端扎紧(肩峰,下２~３c阻碍血液回流,防止残留断管向心脏m)游离;同时协助患者取头低右侧卧位,使进入右心室的断管浮向心尖部,避免阻塞肺动脉出口,防止

１２]

;栓塞[请血管介入科会诊,评估患者情况,并做

发症.

４　小　　结

的并发症和意外都可能出现,导管体内断裂是PICC置管后最严重的并发症之一.一旦发生导

管体内断管,立即启动应急预案,给予介入手术前护理准备和术后护理,在未取出导管断管之前,加强病情观察,同时做好心理护理,并参加导管断管原因分析,当介入手术成功后,做好介入术后护理及心理护理,以促进患者早日康复出院.

随着PICC导管的广泛应用,一些难以预料

好相关术前准备工作,５min后平车转运患者至介入科.

３．２　严密观察病情变化　异位导管按体内异位

部位可导致各不同的后果,严密观察患者病情变化,给予心电监护,注意呼吸及意识等生命体征的变化,询问患者有无胸痛、胸闷、肢体麻木、头痛等症状,一旦出现身体不适,立即报告医生.本例患者PICC断管异物在体内存在多天,该时间段内病情稳定,心电监护无异常,主诉无异常.

．３　心理护理　本例患者突发同时患者及家属由于PICC部分断管,担心可能有后遗症,PICC断管不能及时办理出院,打乱原有行程,加之患者前次进行PICC断管取出术均未成功,出现焦虑不安、易激惹情绪.向患者及家属做好解释,取得理解与配合;急救及手术过程做到动作有条不紊,避免因救治混乱对患者造成不良影响;同时,医护人员及时向患者及其家属介绍需采取的手术方法及其配合要点.经上述心理护理,本例患者情绪好转,积极配合治疗.

．４　介入手术前后护理要有静脉切开以及介入治疗　手术取出导管断管主管断裂段完整残２种方式.静脉切开法仅限于导留于上肢的患者,该

方法创伤性大,应用较少[

１３

]管内异物抓捕是处理.采用介入法进行血方法,该方法创伤较小P、IC成C体内导管断裂常用的功率高,是目前最有效

的方法[

１４－１５]

经会诊讨论选择局部麻醉下行介入术.本例患者确诊为导管体,前内断管后,锁骨下介入手术不成功,最后脉置入动脉鞘,１次经DSA２次由于右股静丝至左肺动脉远端后送网篮导丝直至异物远端并８F循鞘送６F右心导管及泥鳅导

成功抓取异物(导管断管),最终取得满意的效果.术前做好华指导患者保持,

法林给药护理及介入宣教,禁饮禁食指导患者术前沐浴术侧肢体、制更衣动,保持情绪稳定;术后沙袋压迫处有无出血及皮下２血４h肿,,观注察意穿穿刺刺部侧位肢体足背动脉搏动有无减弱或消失、皮肤颜色是否苍白及温度是否下降,以便早期发现患者是否出现肢体血栓,同时做好心理护理.本例患者第介入手术后恢复好,２４h后下床活动,

未出现３次并参考文献:

[１]uVaItDioAnoLVfP,IMUCCLliLneErRCelat,eJdAcEoQmUlIiEcaRAtion,set[Ja]l．．JRProasdp

ieoclt,i２veevalＧ[２](李艳红４):４９５,－p００８,８９张海英４９８．

,陈小琼,等中华护理杂志,２００８,４３(１２．)P:I１C１０C导管断裂的处理与预防[９－１１１０．

J]．[３]１叶彩霞３５－１３．重症监护室的护理[６．

J]．中国医药指南,２０１１,９(２):[４]李君,胡艳群,赵宏的修复[J]．中华护理杂志．１例小儿外周静脉置入中心静脉导管渗漏,[５]侯明霞．经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治２００８,４３(１２):１１３８．[界最新医学信息文摘,２０１７,１７(７１):２０９．J]．世[６]高丽萍,李超施[J]．中国药物与临床．PICC导管断裂的原因分析以及预防处理措,[７

]赵林芳,王雅萍．夹闭综合征导致植入式静２０１６,１６(８):１２４２－脉１输２４液４．港导管破裂的护理体会[[８]茹晚霞,庄一新J]．中华护理杂志,,傅建英．夹闭综合征导致２００９,４４(９P)I:C８５C２置管拔管困难

－８５３．１例的原因分析及护理[[９]９章９８春．

J]．护理与康复,２０１２,１１(１０):９９７－芝,王桂英,薛志芳,等践[J]．中华护理杂志,２０１２,４７．P(１IC)C专项技术规范管理的实[１０]黎容清,江岱琪,吕玉洁,等．PICC:５导０管－５断２．

裂的原因分析与对策[[１１]李艳霞J]．护理实践与研究,．PICC并发症及护理２０１６,干１预３(的９):研１究２９进－展１３１[J．]学术版(中旬刊),．当代护士:[１２]谢彩琴,赵锐祎２０１７(６):５－７．

理[J]．护理与康复．PI,C２０C导管断管滑入体内１３,１２(１０):１００２－１００１例的急救与护[１３]李琳琳,季日峰,苏颖３．理学杂志,２０１４,２９(１５．P)I:C９０C导管断裂的护理研究进展[－９２．

J]．护[１４]tTpeEecrhRipnAiqGueuAWAysiingHas,SrtenUdcarEeaDAentnradsT,lcuFattuUhrJeeIIYtefrorintr,eetatrhielelv．Eienndovafgtampulismgorcnautlar

aerd[１５]aMOrterTy

heT[JraAL]l．lWEonArlsLFdeJCILaHrdOJMiol,２０,１３C,A５R(９N)E:３V６９AL－EFC３７２．y,NASSER

fF,etal．Endovasculartechniq

uesandproce]dures,methodsCoarrrdeimovoavsacl,o２f０１in０tr,２a５va(２sc)u:l２a０r２f－or２e０ig８nb．

odies[J．RevBrasCir３２３８h