控烟相关工作记录表

巡查员: 巡查时间： 年 月 日

项 目 序 号 巡 查 内 容 来访人员及家属是否在服务大厅、接待室、办公室等所有非吸烟区吸烟。 本社区（单位）工作人员在上班时间有否在科室内吸烟。 本社区（单位）工作人员有否接受来访者的敬烟。 各科室禁烟标志是否有缺失损坏。 服务大厅、接待室、办公室等区域室内外有无烟蒂。 控烟工作劝导员是否对吸烟人员有劝阻指导。 本社区（单位）科室人员是否有劝阻来访人员吸烟。 本社区（单位）本月是否开展了控烟健康教育培训。 巡 查 情 况 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 处理 意见 处理意见 1 2 3 4 5 6 7 8 其他情 况记录 说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“√”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 *******社区 (单位) 控烟劝导记录表

劝导时间 劝导地点 吸烟者 劝导效果 巡查员签名： 劝导员签名： 戒烟劝戒记录表

干预时间 吸烟者姓名

干预工作人员 吸烟者所属 科 室 指导戒烟照片 1、直接戒断法 是 否 选择一个日子，从那天起完全停止吸烟。研究表明这种方法戒断的成功率最高，是戒烟的首选方法。 2、逐渐减量法 是 否 减少每日吸烟量，直至患者完全戒烟。在减量的最后一天（建 指导戒烟内容 议第7天），患者“直接戒断”，做到完全停止吸烟。 3、延迟法 是 否 建议每天延迟开始吸烟的时间直至彻底停止吸烟。例如，可以推迟每天的第一支烟2小时：戒烟第一天9点吸第一支烟，第二天1 1点吸第一支烟。使用这种方法，患者必须选择一天彻底停止吸烟（建议第7天）。 记录人 记录时间 戒烟效果评估 评估人员 评估时间