“安全事故”背后的思考

4月份，宁波太平发生一起行车钢丝绳断绳险肇事故。 4月8日下午16时10分左右，生产部机加工车间冲压组员工使用车间内11#行车（该行车额定荷载量为5T）起吊底横梁往胎架上放置时，行吊钢丝绳发生断裂，正在吊运的钢板坠落地面，事故没有人员伤亡情况。

此次险肇事故发生以后，有关管理部门立即对事故进行深入调查，对事故的目击证人和事故班组相关人员做了问询，最后认定导致事故发生的直接原因为起吊物超过行车额定荷载量，超载而造成的事故，事后生产部袁经理找到有关管理部门就今后如何避免类似事故的再发生进行沟通与讨论，同时也表示认可此次事故的处理意见，表面上看已经很清楚明白了事故的责任就是生产部员工违规使用起重设备，如果从导致事故发生的直接原因来讲，员工应负此次事故的直接责任，是没有错！

但是，直接原因并不是在任何时候都等于主要原因，抓不住事故背后的主要问题点或者说问题点得不到解决，以后类似的事故还有可能发生。

根据事故法则(即海因里希法则），在机械的生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未发生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。要防止事故的发生必须减少和消除无伤害事故，重视事故的苗头和未遂事故，在事故发生之前及时消除不安全因素，无数次意外事件，必然会导致事故的发生。

联想到在“多米诺”现象中，前面的任何一块骨牌倒下都可以造成最后一块骨牌的倒下，我们可以将事故发生之前到造成发生事故的过程比喻成“多米诺骨牌”最后的一块骨牌倒下，也就是说我们如果要防止事故的发生，就要想办法控制事故发生之前的任何一个问题点，而不是只控制它之前的一个或者几个点，从各个方面来制定防范措施。

就这起险肇事故的发生，根据事故的“致因理论和系统安全理论”科学的从各个方面来分析：第一、从人的不安全行为来分析，可以在日常工作中查看员工当天上班的精神状态，是否遵守劳动纪律和操作规程，有没有持证上岗、个人作业禁忌等情况；第二、从物的不安全状态来分析，可以在日常工作中查看设备设施的安全防护情况、保养、检验及报废、安全附件是否完好正常使用、制造、工艺流程上有无缺陷等情况；第三、从环境上的不良因素来分析，可以在日常工作中查看作业场所的材料器具的码放情况、作业现场的警示情况、有无环境突发及不可抗力情况、应具备的视觉听觉感知等情况；第四、从管理上的缺陷来分析，可以在日常工作中查看制度和安全操作规程的完善情况、安全教育培训情况、作业前的安全交底等情况。

通过上述安全管理理论分析，系统性的针对生产过程中安全管理的各个薄弱环节加强管控，制定有效实施的预控对策，做好防患于未然，才能减少和避免事故的发生。

胡付红

宁波太平