宫腔镜在诊治终止妊娠后宫角部残留的临床体会

中国高等医学教育２０１２年第４期　・１４３・　宙　口　腔镜在诊治终止妊娠后宫角部残留的临床体会　罗建桥，鲍春晓　（上虞妇幼保健院，浙江上虞３１２３００）　［摘要］　目的：探讨宫腔镜在诊治终止妊娠后宫角部妊娠残留物中的治疗效果。方法：对３６例终止妊　娠后宫角部妊娠残留患者按患者意愿随机分为宫腔镜诊治组２０例和传统清宫术组ｌ６例，对两组的治疗效　果进行比较。结果：宫腔镜可清晰显示残留物位置，其术后流血时间、术中出血量和１次清宫治愈率均明显　优于对照组，两组比较均有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。结论：宫腔镜作为终止妊娠后宫角部妊娠物残留的治　疗手段，结果准确、安全系数高，治疗效果好，值得临床推广应用。　【关键词］妊娠残留；宫角部；宫腔镜ＤＯ１：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２．１７０１．２０１２．０４．０７６　［中图分类号］Ｇ６４４　［文献标识码］Ａ　［文章编号］　１００２．１７０１（２０１２）０４－０１４３．０２　由于当前流产药物运用范围扩大，多次流产妇女数量增　的宫内残留物均送病理检查。病理报告：退变坏死的绒毛、　多，此外剖宫产率居高不下，疤痕子宫患者亦有所增多，使得　蜕膜组织或机化的胎膜组织。　人工流产难度增大，因此带来的宫内妊娠物残留，特别是宫　二、治疗结果　角部妊娠残留患者问题也日趋严重…，在临床治疗过程中传　宫腔镜诊治组：９例官腔镜下定位后行清官术、７例宫腔　统采用清宫术对宫腔妊娠残留物进行处理，而不合理的清宫　镜下直视清官术、４例宫腔镜下行电切术。均一次清官手术　则会给女性身体健康带来危害，随着官腔镜技术的广泛运　成功，无一例子宫穿孔；传统清官术组：１次清宫干净１３例，２　用，在宫腔镜下治疗能够有效清除宫内残留物，特别适用于　例子宫穿孔。两组手术时间相比差异无显著性（Ｐ＞０．０５），　宫角部妊娠物残留＿２Ｊ，现将我院２００８—２０１１收治的１６例运用　观察组的术后流血时间、术中出血量和１次清宫治愈率均明　宫腔镜作为宫角部妊娠物残留的治疗手段，结果准确、安全、　显优于对照组，两组相比均有显著性差异（Ｐ＜０．０５），见附　有效，现报道如下。　表。术后常规应用抗生素５．７ｄ，无１例感染。　一、资料与方法　附表各组术中出血量、子宫穿孔率及１次清官治愈率比较　１．一般资料。　２００８年６月．２０１１年６月我院收治的宫角部妊娠物残留　患者３６例，年龄２２—３８岁，平均（２７．８±５．２）岁。所有患者均　除外异位妊娠，近期均无甾体类药物服用史，除外米非司酮　服药禁忌证者。其中早孕人工流产后１８例，药物流产后１４　例，中孕引产后３例，足月分娩后１例。所有患者均表现为　Ｐ＜０．０５　不规则阴道出血，出血时间最长３个月，最短１个月；其中２１　三、讨论　例伴有下腹隐痛，３４例有１次或多次刮宫史。术前均经阴道　宫内妊娠物残留是终止妊娠后的常见并发症，文献报道　Ｂ超检查探及宫角部妊娠物残留，根据患者意愿选择手术方　宫腔内妊娠物残留依次位于子宫角、宫腔下段、子宫后壁、子　式的不同分为宫腔镜诊治组２０例和传统清宫术组１６例，两　宫底和子宫前壁，其中以子宫角为多，临床多用清宫术处理，　组在年龄、孕产史、阴道出血时间、妊娠物大小方面相比差异　但若残留时间长、粘连重者，尤其位于子宫角的残留，刮匙很　均无统计学意义（Ｐ＞０．５０）。　难刮出粘连组织，故失败率较高，即使在Ｂ超引导下，有时也　２．器械及方法。　较难成功，轻者导致不规则阴道流血，重者导致盆腔感染、宫　应用日本奥林巴斯持续灌流式官腔检查镜（外径　腔粘连、继发不孕等＿３　Ｊ。本研究结果亦表明用传统清官术，　５．５ｍｍ），官腔电切镜，液体膨宫机及电脑成像系统。宫腔镜　患者１次清官治愈率为８１．２％，明显低于官腔镜诊治组，而　下观察残留物组织附着并突出于一侧子宫角部，位于输卯管　宫腔镜治疗宫内妊娠物残留，首先在镜下可直观、准确地观　开口处，颜色多为暗红色、黄褐色，形状以团块为主。若患者　察残留组织性质、大小、形态、位置，可在直视下完成清宫操　伴随妇科炎症则能观察到子宫内膜红色点状充血。官腔镜　作，遇到妊娠物质硬、宫壁粘连等情况时结合电切术则可完　诊治组２０例患者均诊断为妊娠物宫角部残留，残留物大小　全清理残留妊娠组织物，其优势在于出血量低、疗效显著、成　１．０－３．Ｏｃｍ大小不等。传统清宫术组则采用统清宫术，术后　功率高增加了手术的目的性，降低了清官的风险性＿４Ｊ，本研　复查Ｂ超。术后均采用抗炎和促子宫收缩治疗。两组刮出　究结果表明，官腔镜诊治组患者１次清官治愈率为１００％，明　・ｌ４４　中国高等医学教育２０１２年第４期　显高于传统清官术组患者。　官腔镜手术除了可直观、准确地观察残留组织性质，还　可以观察子宫的屈曲度，对存在的宫腔异常如官腔畸形、宫　腔粘连、子宫肌瘤、内膜息肉和附着正常子宫内膜等清晰可　见，避免了普通清宫时大面积损伤子宫内膜，有效保护了子　宫内膜，减少了术后发生官腔粘连等并发症，改善了生殖预　后，尤其对于瘢痕子宫，在官腔镜下清官可避免盲目刮宫术　所导致的并发症，如子宫穿孔，既减轻了治疗过程中的经济　负担，又明显降低手术风险。最后，宫腔镜手术过程要做好　并发症的预防，手术医生必须要具备熟练的操作技巧，在官　腔镜治疗妊娠物残留过程中，必须保持动作温柔，特别是宫　角吸刮时要防止穿孔，若因操作失误引起穿：ｆＬＮ会造成子宫　破裂，引发大出血，威胁患者的生命健康，以及具备必须的开　首选诊治方法。　［参考文献］　［１］李素云．米非司酮配伍米索前列醇应用于宫角部残留行刮宫术的　效果观察［Ｊ］．中国实用医药，２００８，３（１４）：９４．　［２］汪清，郑瑞莲，陈敏，等．宫腔镜技术诊治流产后妊娠物残留　的临床价值［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００７，７（１１）：１１０１．１１０２，１１０５．　［３］邹玉兰．２２８例妊娠终止后阴道流血病例Ｂ超检查结果分析［Ｊ］．　中国妇幼保健，２００６，２１（１１）：１５７５．１５７６．　［４］杨金华，何小丽．宫腔镜技术诊治宫角妊娠６０例分析［Ｊ］．中国计　划生育学杂志，０１０，１８（１２）：７５０—２７５１．　［５］曾勤，韩飞琴，梁玉杰，等．官腔镜诊治胚物残留与常规清宫术　对比研究［Ｊ］．中国基层医药，２０１０，１７（２２）：３Ｏ８Ｏ．３０８１．　腹手术的条件，以降低意外的发生率＿５］。　综上所述，建议对各类终止妊娠者一定做好随访工作，　对拟诊宫角部妊娠物残留者，及时恰当运用官腔镜技术诊　治，其具有准确、微创、安全、有效的优点，可作为上述患者的　（上接第１１１页）　４．ＰＢＬ教学：引入目前流行的ＰＢＬ教学方式，以问题为　三、讨论　［收稿日期］２０１１　Ｏ１　［作者简介］罗建桥，男，学士，主治医师，主要从事妇产科ｌ临床　与教育工作。　●，＇＇●’’’●’’●●’●’’’＇’，，’，’’’，＇’，，＇＇，＇＇，＇’＇’’’＇，’’，’’＇，＇，，，，＇，＇，＇＇，＇，ｌｌ，，，，，ｌ，，，，ｌ，＇，，●ｌｌ，＇＇＇＇＇’　基础进行进一步临床思维及思辨思维的训练。根据典型病　例向学生提出诊疗全过程的相关问题，问题存在开拓性和发　妇产科包括妇科和产科的多种疾病，疾病诊断治疗过程　要求具备扎实的理论知识及灵活的运用能力，并且强调对患　散性，需要学生进行探讨和鉴别，通过实习生查找资料寻找　答案的过程，巩固对妇产科疾病的临床诊疗思维。在此过程　中问题还可以涉及如何制定有效而又能最大限度降低患者　者的尊重等医学伦理学＿３３。在实习教学中，＿基于妇产科临床　思维的特点，授课教师注重将理论知识、医学伦理学、逻辑思　维及辩证法的思维渗入教学之中。使实习生能在临床实践　的过程中体会作为真正妇产科临床医生的决策过程，强调把　生物、社会、心理因素相结合。我科将多种教学方法融入妇　产科临床教学中重点培养实习生的临床思维，以学生为中　经济及时间负担的治疗方案等卫生经济学方面的知识；寻找　答案的过程需要实习生与患者进行交流沟通，培养人际交往　和语言表达的能力；对鉴别相关问题的解答，培养实习生思　辨及发散思维的能力，从而扩展其临床视野，避免僵化思维。　（三）统计学处理。　心，充分的调动了学生的学习积极性和参与性；以患者为中　心，充分实践广义临床思维要求具备的临床素质和职业道　德，锻炼实习生的交流能力。　数据采用ＳＰＳＳ　１３．０软件包进行分析，计量资料以均数　±标准差（　±ｓ）表示，计数资料采用　，Ｐ＜０．０５为差异有　统计学意义。　二、结果　［参考文献］　［１］乐［２］段［３］张两组实习临床思维考核的成绩对比，两组间差异有统计　学意义（Ｐ＜０．０５），见附表。　杰．和妇产科医生谈临床思维的重要性［Ｊ］．中国实用妇科与　涛．产科临床思维［Ｊ］．中华围产医学杂志，２０１０，１３（４）：２６５—　宇，刘穗玲，杨越波，等．妇产科临床见习教学中培养学生Ｉ临　产科杂志，２ＯＯ６，２２（７）：４８１　４８３．　附表　两组实习临床思维考核的成绩对比（　±ｓ）　２６７．　床思维［Ｊ］．医学教育探索，２００９，８（９）：１１１４．１１１６．　［收稿日期］２０１１－０６　［作者简介］王秋红，女，本科，副主任医师，研究方向：妇产科　带教。