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腰椎间盘突出症中医诊疗方案（试行）
一、诊断 （一） 疾病诊断
参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中 医病证诊断疗效标准》。
1 •多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛 史。 2 •常发于青壮年。
3•腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4•脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射， 腰活动受限。 5•下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直 腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6. X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相 应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
（二） 疾病分期
1 •急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。 2 •缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3 •康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。 （三） 证候诊断
1 •血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部 僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉 沉涩或脉弦。
2 •寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或 反而加重，日轻
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夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦 缓或沉紧。
3 •湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮， 苔黄腻，脉濡数或滑数。
4•肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重， 卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干， 舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质 淡胖，脉沉细无力等症。
二、治疗方案 (一) 手法治疗
1 •松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨 法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手 法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。
2 •整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法 等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体 会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具 体情况慎重选择整复类手法。
(1) 俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿, 使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做
1〜2次。
(2) 斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢 伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外 推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使 患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性 限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度 3°〜5°,可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力， 扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追 求弹响。
(3) 牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患 者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助 手牵引力，增加按压的力量。
(4) 腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定 患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方， 右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢 弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手
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拇指从右向左顶推 棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部 旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声 响。
3 •其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉 下大推拿等。 4 •手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：
(1) 影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显 受损者，慎用手法治疗；
(2) 体质较弱，或者孕妇等；
(3) 患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
(4) 体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。 (二)
辨证用药
1 •辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1)
血瘀气滞证
治法：行气活血，祛瘀止痛。
推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、艽、桃仁、红花、地龙等。
中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。 （2） 寒湿痹阻证
治法：温经散寒，祛湿通络。
推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
中成药：小活络丹等 （3） 湿热痹阻证
没药、牛膝、秦熟地黄、白芍、川
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治法：清利湿热，通络止痛。
推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、 羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地等。
中成药：二妙散等 （4） 肝肾亏虚证
治法：补益肝肾，通络止痛。
阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞 子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、 牛膝、陈皮、当归、狗骨等。
中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。 2 •中药辨证外治：
中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入 的方式，深透入腰部。每日一日，每次 15— 20分钟。
中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗 皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。
中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患 处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次
（三） 牵引疗法：
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的
1/5 —1/4左
15— 20分钟。
右，每天一次，每次10〜-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。 （四） 针灸疗法
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（1） 主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅 助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一 次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。
（2） 腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。 （3） 灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。 （五） 物理治疗
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或 者多项选择性治疗。
（六） 运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性， 有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1 •游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。 2 •仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致 90°,双足掌平放床上，
挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当 挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复
10— 20次。。
3•“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作② 两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤ 还原，每个动作重复10〜20次。
(七) 其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除 神经根炎症药物等对症治疗。(如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、 甲强龙等)
(八) 手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根 明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效 者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。
(九) 护理 1 •急性期的护理：
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急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
(1) 告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰 等动作。 (2) 配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项： ① 腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动； ② 药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
(3) 注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉 可给予腰部热敷和频谱仪照射。
(4) 做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持 愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2 •缓解期及康复期的护理：
(1) 指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头， 将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在 地上，按相反的顺序回到床上。
（2） 减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的 物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3） 加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
（4） 建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5） 病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人 应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
三、疗效评价 （一） 评价标准
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率二［（治疗后评分-治 疗前评分）*（满分29 —治疗前评分）］X100%。
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临床控制：改善率》75%腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢 复正常工作； 显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工 作；改善率》50且V 75%
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作， 但停药后有复发；改善率》25且V 50%
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改 善率V 25% （二） 评价方法
评分项目 评分 腰 痛 结果 下 1 无 3 2 偶尔轻度疼痛 2
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3 4 经常轻度或偶尔严重的疼痛 经常或者持续严重的疼痛 腿部的疼痛和/或者麻木感 1 0 1 ■无 2 3 4 偶尔轻度疼痛 经常轻度或偶尔严重的疼痛 经常或者持续严重的疼痛 步 1 2 3 4 3 2 1 0 态 3 500米 500米 100米 试 验 正常 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能仃走超过 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过 直 腿 抬 高 阴性 30〜70度 小于30度 感 觉 障 碍 无 轻度障碍（非主观） 明显障碍 运 动 障 碍 正常（肌力5级） 轻度力弱（肌力4级） 明显力弱（肌力 0〜3级） 膀 胱 功 能 正常 轻度排尿困难 严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） 项目 严重受限 0 0 0 0 0 0 0 总 中等受限 1 1 1 1 1 1 1 分 卧床翻身 站立 洗澡 弯腰 坐（约1小时） 举或拿物 行走 2 1 0 2 1 2 3 1 0 1 2 2 1 3 0 1 2 2 1 3 0 1 2 3 0 -3 -6 无受限 1 2 3 4 5 6 7 2 2 2 2 2 2 2
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