内镜下粘膜剥离术治疗食管早癌及癌前病变的护理体会

内镜下粘膜剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection,ESD）是近年来新兴的消化道早癌或癌前病变的内镜治疗技术，是在内镜粘膜切除术（Endoscopic MicosalResection， EMR）基础上发展起来的内镜技术，能够一次性完全切除直径＞2cm,甚至达到近10cm的病变，具有疗效好、创伤小、恢复快等特点。通过ESD可完整大块地切除病变， 达到根治的效果，部分替代了传统的外科手术，是消化内镜领域一项前沿技术。我院自2010年3月以来开展ESD治疗食管早癌及食管癌前病变21例，疗效满意，现将其护理体会总结如下： 1 资料与方法 1.1临床资料

我院自2009年参加卫生部淮河流域食管癌早诊早治项目，在内镜筛查中发现了较多食管早癌及癌前病变，后在我院治疗。本组取男性13例，女性8例，年龄50～69岁，平均（59±2）岁，术前经胃镜检查明确，病理确诊，超声胃镜提示病变均局限于粘膜层及粘膜下层，无淋巴结转移，病变范围在食管距门齿20cm至齿状线以上。 1.2 术前准备

器械准备①胃镜：Olympus-XQ260电子胃镜；Olympus-H260电子胃镜②心电监护仪、氧气装置、抢救物品及药品等；③IT刀、钩刀、热活检钳、注射针、钛夹、大小圈套器、透明帽、热活检钳、电极板；④德国ERBE海博刀、德国ERBE氩气刀⑤固定标本的泡沫板和大头针、标本瓶；⑥染色剂及粘膜下注射液的准备：1.25%卢戈氏碘液、0.5%的亚甲蓝、8%的冰去甲肾上腺素溶液、注射用生理盐水、血凝酶。

病人准备：术前禁食8小时，全麻插管，左侧卧位。 1.3 方法

所有病例均在手术室完成。在气管插管全麻下插入胃镜，再次观察，后退镜至食管距门齿20cm处予1.25%卢戈氏碘液均匀染色至齿状线，再次确认病变部位，在病灶边缘0.5cm处用氩气刀标记，然后在标记处由注射针在粘膜下注入生理盐水+0.5%～1%亚甲蓝+血凝酶抬高病变局部完全隆起，使病变与肌层充分分离，再利用钩刀、IT刀等附件切开病变周围粘膜，沿着粘膜下层进行剥离，边剥离边用氩气刀或热钳处理创面，必要时用钛夹夹闭创面止血，保持视野清晰。剥离完毕，标本取出，放置在泡沫板上用大头针固定边缘，测量标本直径长度，后予固定液固定送检。 2 结果

本组病例中有1例食管癌由于注射抬举征不良而放弃，转外科手术切除。其余20例均一次完整剥离，病变直径1～5cm，平均约 2.9cm。长度1-7cm ，平均3.5cm ，手术时间（自粘膜下注射至完整剥离病变）约30～100分钟（平均约45分钟）。切出病变病理检查：食管原位癌7 例，高级别上皮内瘤变11例，低级别上皮内瘤变2例，基底和边缘未见病变累及。全组术中平均出血量约50ml，术中无一例输血。有一例出现术后呕血，经药物治疗控制。术后本组病例随访于3个月，6个月，12个月复查胃镜创面愈合好，无一例复发或病变残留。 3 护理配合及体会 3.1 术前护理准备 3.1.1 心理护理

ESD术是目前内镜下操作难度较大的新兴技术，国内开展时间短，我院刚开始开展，患者对此种治疗方法了解不多，容易产生过分担心或盲目乐观情况。因此我们在科室及医院多处宣传栏介绍ESD相关知识，并根据患者的年龄、知识水平和心理承受能力对他们进行病情、手术及相关的心理疏导，让患者了解ESD的必要性、局限性和风险性，介绍手术步骤、并发症等，并邀请ESD术后患者现身说法，以增强信心，消除患者的紧张和恐惧心理，取得患者及家属的密切配合。 3.1.2 常规护理

①了解患者的一般情况及全身重要脏器功能，对于心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前严禁ESD治疗[1]。贫血者也应矫治后才能进行治疗；②了解患者的病史，包括现病史、既往史、过敏史，尤其是既往胃镜和超声胃镜的检查结果和治疗情况；③协助完善相关辅助检查，尤其是60岁以上老年人常规行心电图胸片检查④术前禁食禁饮至少8 h以上，吸烟患者最好当天禁烟，以减少胃酸的分泌。帮助患者摘除口腔内的义齿；⑤协助做好手术同意书、麻醉同意书的签字工作。⑥做好相关器械及药品准备。术前半小时口服二甲硅油或利多卡因胶浆祛出胃内泡沫，以利于手术视野的清晰。 3.2 术中配合

术中常规两名护士配合：一名护士负责术中设备模式切换与调节，操作配合等，另一名护士负责材料药物准备，器械传递、整理、清洁，必要时扶镜进镜等；一般完整的ESD操作步骤包括标记—粘膜下注射—沿标记剖开—整块切除病变—创面处理—标本固定送检；注射充分、操作精细、镜身稳，是减少出血，穿孔并发症的关键 [2]。术中护理人员与内镜操作者配合默契，如术中把握好钩刀的方向、伸出距离，器械传递及时等亦有利于减少手术中的出血、穿孔等并发症。 3.3 术后护理

术后予半卧位，利于防止胃酸反流影响创面愈合；绝对卧床休息24小时，严禁下床活动，做好患者的生活护理及舒适护理；密切观察病情变化，除观察神志、生命体征外，应严密观察患者有无腹痛、腹胀、便血等异常现象；术后禁食24～72h，病变范围大者术后禁食时间酌情延长，反复交代严格禁食对防止并发症的必要。根据医嘱，进食应先从温凉低脂流质（如米汤）开始，慢慢过渡到少渣半流质（如粥、面等）、软食。一次进食避免过饱，避免粗糙、过热、刺激性食物；保持大便通畅，防止便秘增加腹压，使焦痂过早脱落导致出血；遵医嘱给予制酸、止血、预防感染和营养支持治疗。有动脉硬化、高血压者要积极控制血压以防术后出血；对于年老病人卧床应予肌肉按摩，定时翻身。术后患者出现的不适症状及紧张情绪进行定期心理咨询及辅导。根据患者的不同情况制定出院指导，包括饮食、服药注意事项等，2w内避免过度体力劳动。强调出院后复查、随访，提高患者的自我保健意识。 3.4 并发症护理

咽喉部疼痛 本组部分病例出现咽喉部疼痛，大部分是气管插管时机械刺激，造成粘膜损伤，可自行恢复，未作特殊处理。

咳嗽 本组病人在术后1-3天多数出现咳嗽症状，可能与食管术后食管运动欠佳，胃液反流有关，予半卧位，镇咳等处理均症状消失。

胸痛 胸痛可能因治疗时形成溃疡引起，患者主诉有胸骨后疼痛，部分有压痛，可给予质子泵抑制剂和粘膜保护剂治疗，必要时布桂嗪肌注。临床上应注意胸痛是否由穿孔引起，注意观察有无皮下气肿等，若经上述处理胸痛不能缓解，应及时胸部CT检查。

穿孔 术中发生的较多。但应禁食都能及时发现，应用止血钳往往能夹闭穿孔。出现皮下气肿者立即中止剥离，吸净食管腔内气体和液体。术后禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素预防感染，必要时予以引流。

出血 出血是最常见的并发症：①术中出血 ESD治疗多会发生出血，但一般都能通过内镜下APC,热钳，钛夹等止血；②术后出血 ESD治疗后出血多发生2W内，需严密监测生命体征，观察有无呕血和黑便，如出血量少，可遵医嘱给予药物止血，如冰盐水、凝血酶口服，止血敏、止血芳酸静脉给药[3]。如出血量大，应防止误吸，立即通知医生，迅速建立静脉通道，快速补液、止血、配血，积极配合医生行内镜下止血。

本组无严重并发症出现，可能与我科刚开展此手术，操作者细心谨慎，禁食卧床时间长、要求严有关。但平均住院日较一些三级医院长，费用相对较高。出院时告知有发生迟发性出血的可能，并嘱其术后一年内密切内镜随访。建议患者出院后饮食要规律，进易消化饮食，忌油炸、辛辣刺激性饮食，忌食坚硬的食品。本组结果显示：ESD可完整剥离绝大部分源于粘膜层及粘膜下层早期食管癌及食管癌前病变，可提供完整的病理诊断资料，且患者恢复快，住院时间短，创伤小，医疗费用比外科低，具有与外科手术相同的效果。而护理的配合也是手术成功的关键因素之一。术前护理要全面、充分，术中配合护士应熟练掌握所需附件器械的性能、作用且技术娴熟、配合默契，术后提供严密、周到的护理都有利于减少并发症，确保ESD的安全顺利进行，促进患者早日康复。今后还将从实践中不断总结经验，优化护理措施，以取得更好的手术效果。 参 考 文 献

[1]周平红,姚礼庆,马黎丽.等内镜粘膜下剥离术治疗食管病变.中国消化内镜，2007,9: 14-17. [2]周平红,姚礼庆,徐美东,马黎丽,等内镜粘膜下剥离术治疗消化道粘膜下肿瘤[J].中国微创外科杂志，2007,7（11）：1063-1065.

[3]史非，综述，俞丽芬，等。内镜粘膜下剥离术在胃肿瘤中应用的新进展[J].外科理论与实践，2007,12（4）：395-397.