腔镜甲乳外科护理常规
无锡市人民医院
2012版护理常规 2012年8月修订
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腔镜甲乳外科护理常规目录
第一节„„„„„腔镜甲乳外科疾病一般护理常规
一、腔镜甲乳外科疾病一般护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„3—6 二、常用麻醉术护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„7 第二节„„„„„腔镜甲乳外科常见症状护理常规
一、疼痛的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8 二、腹胀的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„8—9 三、恶心、呕吐的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„9 四、发热的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10 五、呕血、便血的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„10—11六、术后尿潴留的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 第三节„„„„„腔镜甲乳外科疾病护理常规
一、腹腔镜外科病人的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„12 二、胆道疾病手术的护理（附腹腔引流管护理、T管引流护理）„„„„„„13—15三、甲状腺疾病手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 15—17 四、乳房疾病手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 17—19 五、腹壁疝手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„19 六、胃部疾病手术的护理（附胃肠减压护理）„„„„„„„„„ „„„20—21 七、肠道疾病手术的护理（附肠造瘘口的护理）„„„„„„„„„„„ 21—23 八、阑尾疾病手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„23—24九、门静脉高压症手术的护理（附腹腔双套管的护理）„„„„„„„„„24—26 十、脾破裂手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 26—27 十一、胰腺疾病手术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 28—30 第四节„„„„„腔镜外科特殊检查、治疗的护理常规
一、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下括约肌切开术（EST）的护理„„31—32 二、化疗病人的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32
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三、PICC的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„33 四、纤维胃、十二指肠镜检查术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„34 五、纤维结肠镜检查术的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„34 六、肠内营养的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 七、全静脉营养（TPN）的护理„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35—36 第五节„„„„„腔镜甲乳外科危重护理常规
一、急性上消化道出血护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„37—38 二、急腹症护理常规„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„39—40
参考文献：
1．全国高等医药院校，《外科护理学》第4版 曹伟新 主编 2．全国医药院校护理专业大专教材，《外科护理学》杨言城 主编
3．全国高等医药院校教材，供七年制临床医学专业用《外科学》曹伟新 主编 4．普通外科手术并发症预防与处理 武正炎 主编
5．湖北科学技术出版社，专科病人护理常规及操作规程。王桂兰，刘义兰，赵光红主编。
6、新编临床护理指南－《江苏科学技术出版社》 陈湘玉主编 7、临床护理实践指南（2011版） 人民军医出版社 8．全国高等学校教材《急危重症护理学》第2版
9、华中科技大学出版社《临床常见危重患者护理常规与抢救流程》李小峰主编
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第一节 腔镜甲乳外科疾病一般护理常规
【评估和观察要点】
1．全身营养状况。
2．胃肠道症状、体征：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘及便血，腹部压痛、反跳痛、肌紧张等。
3．生命体征：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ及意识状态。
4．引流管是否通畅、引流液的量、色及性状。伤口敷料情况。 5．术后肠蠕动恢复：肛门是否排气。 6．术后并发症的观察。 7．了解相关检查、化验指标。 8．水电解质代谢、酸碱平衡。
【护理措施】
术前护理
1． 减轻病人的焦虑、恐惧，做好心理护理。
2． 给病人饮食知识的指导，改善病人全身营养状况，以提高对手术的耐受力。 3． 促进休息和睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。 4． 有吸烟习惯的病人入院后应停止吸烟。
5． 指导病人学会正确的深呼吸、咳嗽咳痰、翻身及肢体运动的方法并训练。全麻术前病人予
吹气球训练。给予术前宣教图册，让病人提前感知手术室环境等。 6． 术前一日沐浴、更衣、做皮试、配血，术前2小时皮肤准备。 7． 术前12小时禁食，6~8小时禁饮。
8． 术日晨观察体温、血压是否正常，女病人月经是否来潮，并及时与医师联系。
9． 备好术中所需药品及物品，按医嘱给予手术前用药。认真填写手术前后交接单，保证其正
确性，核对手术部位标识，确保无误。
10. 急诊入院患者在无医嘱前，不给任何饮食，急腹症者不得给予止痛剂、热水袋及灌肠。如需急诊手术，必须迅速做好术前准备，必要时建立静脉通道，做好抢救的准备及配合工作。 术后护理
1． 维持适当的呼吸功能
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（1） 观察呼吸的性质和速率、呼吸道是否通畅。
（2） 对麻醉尚未清醒的病人保持去枕平卧位，清醒后，血压平稳者可采用抬高床头30-45
度，使膈肌下降有利于呼吸。
（3） 病人呕吐时，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。 （4） 鼓励病人做深呼吸运动及有效咳嗽，每日8-10次。
（5） 鼓励病人早期下床活动，不能下床的病人应鼓励或协助其翻身，2-3小时一次，并给
病人拍打背部，以利痰液排出。
2． 维持适当的心血管功能及组织灌注
（1）观察生命体征，当病人出现体温、血压、脉搏异常时应及时报告医师。 （2）观察皮肤的颜色，有湿冷、苍白等变化应通知医师。
（3）准确记录24小时尿量，若每小时尿量小于30ml，应通知医师。 3．维持泌尿功能
（1） 观察排尿情况。手术后病人除留置导尿管外，一般6-8小时内排尿。
（2） 若6~8小时仍未解尿，触摸耻骨联合上缘，一旦发现尿潴留，应积极鼓励、安慰病人，
给病人增加自行排尿的信心，提供无损害性措施促进排尿，如正常的排尿姿势、放松、听流水声、热敷下腹部、温水洗会阴等。
（3） 诱导排尿无效时，给予导尿，导尿时每次放尿液不超过1000ml。 （4） 补充足够的水分，使病人每日尿量在1500ml以上，预防术后尿路感染。 4． 维持消化功能，补充适当的营养
(1) 观察恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动恢复、肛门排气情况以及大便的量和性状。
(2) 一般术后恶心、呕吐为麻醉后反应，常可自行停止，但持续不止或反复恶心、呕吐、腹
胀应通知医师，判断有无电解质紊乱、肠梗阻等情况存在。
(3) 术后鼓励病人翻身，做床上运动及早期下床活动，以促进肠蠕动恢复。
(4) 消化道手术一般遵医嘱禁食，待肠功能功能恢复、肛门排气后开始进流质，后给半流质、
软食。
(5) 鼓励病人补足液体量，当病人不能进食时，应由静脉供给足够的水、电解质和营养。 (6) 术后禁食的病人，应协助其做好口腔护理，保持口腔卫生。 5． 促进伤口愈合
（1） 观察伤口敷料和引流情况。
（2） 保持伤口引流通畅，防止引流管扭曲、受压、折叠，伤口敷料渗湿或弄脏应立即更换，
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换药时应严格无菌操作。
6． 疼痛的护理
（1） 仔细观察疼痛的时间、部位、性质及规律。
（2） 鼓励病人表达疼痛的感受，给予精神安慰。了解疼痛的原因，给予对症处理，必要时
遵医嘱给予镇痛、镇静药。
7． 维持良好的功能体位及协助病人早期下床活动
（1） 体位：手术后病人的体位以能增加其舒适度、减轻疼痛、促进引流以及易于呼吸为原
则，有时也依手术情况的需要保持一特定的姿势。
（2） 早期下床活动可促进手术后的恢复及预防合并症的发生，大部分病人应在手术后
24-48小时内下床，当病人全身衰弱、病情危重、严重感染、血栓性静脉炎或四肢关节手术不能早期下床时，则应卧床休息。
（3） 下床活动前将各种导管固定好，首次下床时应有人在旁协助，先扶床活动或缓慢行走，
逐渐增加活动量，以病人能自我耐受为宜。
8． 维持液体和电解质平衡：观察输液的量、速度及通畅性，监测各项生化指标，发现异常
通知医师。
9． 给予病人及家属心理支持。
10．术后并发症：及时观察病情变化，做到早期诊断、早期处理。
（1） 术后出血：主要表现：敷料和引流管内有过多的血性物，引流液颜色鲜红，每小时大
于100ml，连续3小时提示有活动性出血可能；生命体征改变，如血压下降、脉搏曾快、尿量减少。护理措施：立即通知医师；遵医嘱快速补液、输血及使用止血药物；心电监护、吸氧；做好再次手术准备。
（2） 切口感染：一般发生在术后3-5天。主要表现：病人诉伤口疼痛加重；伤口出现红肿
压痛和波动感或流液；体温升高。护理措施：立即通知医师；观察体温及伤口渗血渗液情况；定期更换敷料；保持引流通畅；遵医嘱合理应用抗生素；加强营养支持。
（3） 切口裂开：多发生在术后一周左右，易发生于肥胖、营养不良、恶病质等的病人。主
要表现：病人在一次用力后突感切口疼痛和松开感；大量淡红色液体流出，浸湿敷料；肠管或系膜从切口脱出。护理措施：安慰病人，卧床休息，并告知勿咳嗽、勿进食进饮；用无菌盐水纱布覆盖切口并用胶带包扎；如内脏脱出勿在床上还纳；立即通知医生，送手术室重新缝合。
（4） 肺部并发症：术后肺部常见的并发症有肺不张、肺炎，常发生于大手术后，易见于长
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期吸烟和有急、慢性呼吸道感染者。护理措施：鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰，协助病人翻身、拍击背部，将阻塞的痰栓排出，尽快解除支气管阻塞，使肺泡重新膨胀。
（5） 尿路感染：常继发于术后尿储留。主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿困难。护理措
施：嘱病人增加饮水量，使尿量保持在每天1500ml以上；放置导尿管时应严格无菌操作，遵医嘱给予有效抗生素。
（6） 静脉性血栓：多发生在术后7-14日，常见于术后长期卧床、活动减少的老人或肥胖
者，以下肢静脉多见。主要表现：患肢有凹陷性水肿；沿深静脉可见皮肤发红、肿胀、局部有触痛；可扪及索状变硬静脉；常有体温升高。护理措施：一旦发生血栓性静脉炎，首先应停止患肢静脉输液；抬高患肢，制动，局部用50%的硫酸镁湿敷；遵医嘱全身用药；严禁局部按摩，防止血栓脱落。
【健康指导】
1．饮食：注意饮食卫生和饮食的规律，进低脂，宜消化的食物，避免暴饮暴食。避免粗糙，刺激性食物，或过冷，过热，产气多的食物，饮料等。戒烟酒。
2．活动：生活规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保持身心休息。避免长期精神紧张，过度劳累。
3．用药：在医生指导下用药，告知使用药物的相关知识。
4．自我监测：帮助病人和家属掌握相关疾病的病因、诱因、预防、治疗、保健知识。如有异常及时就诊。
5．随访：遵医嘱门诊随访。
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常用麻醉术护理常规
一．全身麻醉后护理
1. 按一般术后护理常规。
2. 未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸而引起窒息。保持呼吸道通畅，及
时清除口腔呕吐物及呼吸道分泌物，必要时吸氧。 3. 病人躁动时防止坠床，跌伤，并防止各类导管脱落。
4. 测血压、脉搏、呼吸每30~60分钟一次，直至清醒和血压平稳。
5. 清醒后根据医嘱改变卧位，并鼓励病人有效咳嗽和排痰，做深呼吸，预防并发症。 6. 术后禁食6小时（消化道手术例外），清醒后按医嘱给予饮食。
二．椎管内麻醉后护理
1．蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理 (1) 按一般术后护理常规。 (2) 去枕平卧6－8小时。
(3) 严密观察血压、脉搏变化，每60分钟测量一次至血压平稳。
(4) 观察麻醉平面消失及下肢活动时间，注意避免体位突然改变而引起血压下降。 (5) 麻醉后出现头痛时应平卧24小时，必要时取头低足高位。 (6) 术后6小时根据医嘱给予饮食。 ２．硬脊膜外腔阻滞麻醉后护理 (1) 按腰麻护理常规。
(2) 平卧6小时（不必去枕）。血压平稳后，按病情需要，采取适当卧位。 (3) 如置留硬膜外导管，要防止脱落和折叠，并注意避免插管处污染。
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第二节 腔镜甲乳外科常见症状护理常规
一、 疼痛的护理
【评估和观察要点】
1、 评估患者疼痛的部位、性质、程度、发生及持续的时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既
往史及患者的心理反应；评估疼痛的严重程度。 2、 评估生命体征的变化。 3、 了解相关的检查化验结果。
【护理措施】
1、 根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。 2、 给予患者安静、舒适环境。
3、 遵医嘱给予治疗或药物，并观察效果和副作用。 4、 合理饮食，避免便秘。
【健康指导】
1、 告知患者及家属疼痛的原因或诱因。
2、 告知避免疼痛的方法，包括听音乐、分散注意力等放松方法。
二、腹胀的护理
【评估和观察要点】
1、 评估患者腹胀的部位、持续的时间。
2、 评估腹胀的原因，排便、排气情况，治疗情况，心理反应，既往史及个人史。 3、 了解相关的检查结果。
【护理措施】
1、 根据病情协助患者采取舒适体位或行腹部按摩、肛管排气、补充电解质等方法减轻腹胀。 2、 遵医嘱用药或给予相应治疗措施，观察疗效和副作用。 3、 合理饮食，适当活动。
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4、 做好相关检查的准备工作。
【健康指导】
1、指导患者减轻腹胀的方法。
2、告知患者及家属腹胀的诱因和预防措施。
三、恶心、呕吐的护理
【评估和观察要点】
1、 评估患者恶心与呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、
量、气味，伴随的症状等。
2、 评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。 3、 有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
【护理措施】
1、 出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。 2、 清理呕吐物，更换清洁床单。 3、 必要时检测生命体征。
4、 遵医嘱测量和记录每日出入量、体重及电解质平衡情况等。 5、 剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。
6、 剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少食多餐，
并鼓励多饮水。
【健康指导】
1、告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。 2、告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。
3、呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。
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四、发热的护理
【评估和观察要点】
1、 评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等。 2、 评估患者意识状态、生命体征的变化。 3、 了解患者相关检查结果。
【护理措施】
1、 监测体温变化，观察热型。 2、 卧床休息，减少机体消耗。
3、 高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。
4、 降温过程中出汗时及时擦干皮肤，随时更换衣物，保持皮肤和床单清洁、干燥；注意降温
后的反应，避免虚脱。 5、 降温处理30min后测量体温。
6、 补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。 7、 做好口腔护理。
【健康指导】
1、 告知患者及家属发生发热的原因及处理措施。
2、鼓励患者多饮水；告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖。 3、告知患者及家属限制探视的重要性。
五、呕血、便血的护理
【评估和观察要点】
1、 评估患者呕血、便血的原因、诱因，出血的颜色、量、性状及伴随症状，治疗情况，心理
反应，既往史及个人史。
2、 评估患者生命体征、精神和意识状态、周围循环状况、腹部体征等。 3、 了解患者血常规、凝血功能、便潜血、腹部超声、内镜检查等结果。
【护理措施】
1、 卧床，呕血患者床头抬高10-15度或头偏向一侧
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2、 及时清理呕吐物，做好口腔护理。
3、 建立有效静脉输液通道，遵医嘱输血、输液及其他止血治疗等抢救措施。 4、 监测患者神志及生命体征变化，遵医嘱记录24出入量。 5、 根据病情及医嘱，给予相应饮食及指导。 6、 判断有无再出血的症状与体征。
【健康指导】
1、 教会患者及家属识别早期出血征象、再出血征象及应急措施。 2、 指导患者合理饮食、避免诱发呕血或便血。 3、 告知患者缓解症状的方法，避免误吸。
六、术后尿潴留的护理
【评估和观察要点】
1．病人手术及麻醉方式。 2．膀胱充盈度。
【护理措施】
1．术后6～8小时尚未排尿或虽排尿但尿量少（每次少于30ml）、次数频繁者，应在耻骨上区叩诊检查。
2．评估发现明显浊音区、明确有尿潴留时，先稳定病人情绪，采用下腹部热敷、轻柔按摩膀胱区及听流水声等多种方法诱导排尿。 3．若无禁忌，可协助病人坐位或立起排尿。
4．亦可根据医嘱用药物解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱等促使膀胱壁肌肉收缩，以使病人自行排尿。
5．上述措施无效时则应考虑在严格无菌技术下导尿，一次放尿液不超过1000ml。
【健康教育】
1．讲解发生尿潴留的原因、处理方法。 2．讲解留置导尿管的注意事项。
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第三节 腔镜甲乳外科疾病护理常规
一、腹腔镜外科病人的护理
【评估和观察要点】
1．脐部皮肤是否完整。 2．按各种疾病的观察要点。
3．并发症的观察：皮下气肿、气胸、气体栓塞等。
【护理措施】
手术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。 2．保持脐部皮肤清洁无破损。
3．病情观察：观察生命体征的变化；对年龄较大、有心肺疾病病史者应行心、肺功能检测；对高血压、糖尿病病人，术前遵医嘱行降血糖降血压治疗。 手术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。
2．病情观察：观察生命体征的变化；观察切口的情况；观察和记录引流液的量、色及性质。 3．并发症的观察
（1）与体位有关的并发症：Co２蓄积呼吸性酸中毒，血压下降和心动过速； （2）与穿刺有关的并发症：出血、疼痛、急性腹膜炎、血管损伤－休克。
（3）与气腹有关的并发症：内脏缺血、高碳酸血症、皮下气肿、肩部酸痛、下肢栓塞。 （4）与腹壁有关的并发症：切口感染、穿孔处出血、腹壁血肿。
【健康教育】
1．适当休息，保持心情舒畅。
2．饮食有规律，避免暴饮暴食。调整饮食结构：少食肥肉，动物内脏等含脂肪、胆固醇 的食物，避免食用辛辣及坚果类食物。烹调方式：以蒸煮为主，忌用油炸食品。
3．手术切口的护理：术后4日后即可使用防水敷贴沐浴，1周后愈合良好（无红肿、疼痛、 分泌物）可除去敷贴。沐浴后及敷贴潮湿、污染时及时更换。
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二、 胆道疾病手术的护理
（胆囊炎、胆结石；胆囊息肉；胆总管结石；急性梗阻性化脓性胆炎；胆囊癌）
【评估和观察要点】
1．全身情况：营养状况、皮肤黄染程度、意识状态、生命体征，有无寒战高热。 2．腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。 3．引流管的观察：胃管、腹腔引流管，尤其是“T”管。 4．并发症的观察：出血、胆漏、肝功能障碍、感染。
【护理措施】
手术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。
2．急性期应绝对卧床休息、禁食，并观察腹痛的部位、性质、时间并记录。疼痛严重时按医嘱给镇静、止痛药或给予补液。能进食者给高碳水化合物、高蛋白、低脂肪饮食。 3．病员高热时按高热护理常规，如发现休克早期症状应及时通知医生，采取有效措施。 4．加强皮肤护理，有瘙痒时可给止痒剂涂擦。术前协助做好各项检查。如行PTC、PTCD、ERCP，
按相关护理常规。 手术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。术后监测生命体征，血压平稳后予以半卧位。
2．妥善固定引流管，观察并记录引流液颜色、量和性状。有“T”管者按“T”管引流护理常规。
3．按医嘱应用抗生素，补充液体，必要时应用维生素K类药物。 4． 加强并发症的观察和护理，做好基础护理，预防压疮、肺部感染。
（1） 出血：手术后密切观察腹痛情况、生命体征、引流液、排泄物的性质和量。 （2） 胆漏：术后严密观察胆汁的引流量、颜色和性质，同时注意腹部的症状和体征。一旦
出现胆汁性腹膜炎需立即通知医生处理。
（3）肝功能障碍:术后观察黄疸有无加深及胆汁的色、质、量。
（4）感染：术后2~3天内密切观察有无发热、腹痛、腹胀、出血等情况，监测引流液淀粉酶
是否增高，如出现上述情况及时处理。
【健康教育】
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1．饮食：选择低脂、高蛋白、高维生素易消化食物，定时进餐。 2．活动：肥胖者注意控制体重。
3．管道护理：带“T”管出院的病人教会其自我护理，特别要强调无菌和妥善固定以免引
流管脱出的重要性，沐浴时注意管道的保护，按期来院拔管。 4．自我监测：一旦出现腹痛、发热、黄疸等，及时就诊。
附：腹腔引流管护理
1．妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、折叠
2．术后经常改变体位，利于引流；每2~4小时挤压引流管，防止堵塞；引流袋的
位置勿高于引流口平面，防止逆行感染。
3．每周更换引流袋一次，观察并记录引流液的颜色、性状和量，注意有无出血症状（术后每小时引流量>100ml，连续3小时，引流液颜色鲜艳，管壁温暖）。
4．注意保持引流管周围的皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时局部涂氧化锌软膏。 5．置管期间观察患者体温、腹部及全身情况。
附：“T”管引流的护理
1．放置“T”管的目的
（1）引流胆汁，降低胆道压力，防止胆汁渗漏、感染。 （2）防止发生胆道狭窄。
（3）术后可经“T”管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况。 （4）术后可通过局部窦道处理残余结石。 2．护理
（1）妥善固定，防止受压扭曲，避免发生“T”管滑脱，造成胆汁性膜炎。
（2）保持无菌，每日按无菌操作更换引流袋，防止逆行感染，引流袋的位置勿高于引流口平
面。
（3）保持“T”管通畅：如胆汁突然减少，应注意是否有血块，泥砂样结石或蛔虫堵塞，应
及时与医生联系，进行相应的处理。
（4）观察、记录胆汁的色、汁、量：正常胆汁色泽为深绿色或棕色，稠厚、色清、无渣。术
后胆汁的量一般由多到少，若胆汁突然减少，应查找原因，是否管道扭曲、受压或堵塞，胆汁稀薄要考虑肝功能不全，胆汁混浊提示感染的可能，需注意胆汁中的泥砂样结石和胆道出血问题。
（5）保持引流管周围的皮肤：胆汁渗漏应及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏，减少胆盐对皮
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肤的刺激。 3．拔管指征
（1）“T”管留置达4周左右，可使“T”管周围形成一坚实的纤维窦道，拔除“T”管后胆汁
不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎。
（2）引流量减少、色清、体温下降、黄疸消退、全身情况改善、食欲增进、大便色泽加深。 （3）胆汁培养阴性。
（4）夹管1~2天病人无腹痛、发热、黄疸。
（5）“T”管造影显示肝管、胆总管、十二指肠通畅，无残余结石，造影后继续引流胆汁1~2
天，减少造影后的反应和继发感染。
4．拔管后观察：了解病人食欲、大便色泽、有无腹痛、发热、黄疸，如有局部渗漏，无需特
殊治疗，每日或隔日更换敷料即可，3~5天自愈。
三、甲状腺疾病手术的护理
（甲状腺瘤；结节性甲状腺肿；甲状腺癌；甲状腺功能亢进；甲状旁腺功能亢
进）
【评估和观察要点】
1．全身情况：营养状况、生命体征、有无呼吸困难、有无声音嘶哑、进水呛咳、有无手足抽搐、基础代谢率情况。
2．引流管的观察：引流液的性质及量。
3．并发症的观察：创口内出血、呼吸困难和窒息、低钙血症、甲状腺危象
【护理措施】
手术前护理
1.按腔镜甲乳外科手术前护理常规。
2.了解病人的心理问题，做好解释工作，以良好的心态接受手术治疗与护理。术前指导病人练习头颈过伸体位，以配合手术。
3．甲亢病人术前用药分为两类：（1）服卢戈氏碘溶液必须准确、及时，可将药液滴于馒头、面包上服用或饭后冷开水稀释后服用。避免损伤口腔粘膜。（2）心得安准备。
4．甲亢伴凸眼病人，卧床时头部垫高，可减轻眼部肿胀，眼睑闭合不全时可戴眼罩，睡眠时
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涂抗生素眼膏，以避免干燥。 手术后护理
1.按腔镜甲乳外科手术后护理常规。术后血压平稳后给予半卧位，抬高床头45度。 2. 保持伤口引流管负压吸引并维持通畅，若持续流出较多鲜红色血液，应及时报告医师。 3.保持伤口敷料清洁干燥，敷料渗出多或被呕吐物污染后汇报医生及时更换，以防感染。 4.保持呼吸道通畅，指导病人有效咳嗽、咳痰，必要时采用超声雾化吸入。鼓励病人深呼吸，按需给予吸氧。告诉病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。
5.遵医嘱给予静脉输液，维持水电解质平衡，酌情给予抗生素。遵医嘱给予止痛剂。 6.指导病人使用放松技术，当病人开始进食时，予微温流质饮食，注意过热可使手术部位血管扩张，加重创口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。
7.指导病人保持颈部切口：（1）避免术后颈部弯曲或过伸。（2）避免快速的头部运动。（3）起立时用手支持头部以防止缝线牵拉。 8.病区备气管切开包，吸引器及抢救物品。 9.甲状腺癌术后特别要注意如下并发症护理：
（1）创口内出血：多发生在24-48小时内，正常的引流量＜10~15 ml/h,24 h＜100 ml，速度初时稍快，逐渐减慢；颜色由深变浅。引流过多、过快或引流液鲜红时应及时通知医生处理。必要时迅速剪开缝线，消除血块。
（2）呼吸困难和窒息：多发生在术后24-48小时内，一旦发生，及时与医生联系。若为血肿压迫，应立即返回手术室，在无菌条件下敞开创口；如病人呼吸困难严重，应立即配合床边抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速去除血肿；如呼吸仍无改善，则行气管切开；若为喉头水肿者，嘱其不说话，遵医嘱可采用皮质激素作雾化吸入，应用大剂量激素氢化考的松300mg/d静脉滴注，呼吸困难无好转时，可行环甲膜穿刺或气管切开。
（3）低钙血症：1）饮食上限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋类、鱼类。2）遵医嘱口服或静注葡萄糖酸钙。
（4）甲状腺危象：1）物理降温，2）给氧，3）遵医嘱静脉输入葡萄糖酸钙并加入碘剂、氢化考的松。
【健康教育】
1. 饮食：指导部分甲状腺切除病人的饮食，在低甲状腺阶段，病人应减少热量摄入以防止体重增加；避免含甲状腺抑制物质的食物（致甲状腺肿）；避免食用阻碍甲状腺功能的恢复的食物如萝卜，大豆等。
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2.活动：指导病人进行颈部活动锻炼，练习颈部伸展，直到颈部活动完全恢复为止。鼓励病人每日进行有规律的活动，有助于刺激残留甲状腺的功能。 3.用药：告诉病人出院带药的剂量、用法、预期效果和副作用。
4. 自我监测：告诉病人若发生口周、四肢感觉异常、震颤、切口感染、渗出、裂开、呼吸困难、声音改变、甲状腺危象的症状和体征，及时与医生联系。 5.随访：嘱病人定期门诊复查。
四、 乳房疾病手术的护理
（乳房纤维瘤、乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生、乳腺癌）
【评估和观察要点】
1．全身情况：营养状况、生命体征、有无气胸、胸闷、呼吸困难；有无感染和静脉炎的症状。 2．患侧肢体观察：血运和活动情况。 3．引流管的观察：引流液的性质及量。
4．并发症的观察：皮下积液、皮瓣坏死、上肢水肿。
【护理措施】
手术前护理
1. 按腔镜甲乳外科手术前护理常规。
2. 了解病人的心理问题，做好解释工作，以良好的心态接受手术治疗与护理。鼓励家属成员（特别是丈夫）给病人支持和关爱。 手术后护理
1. 按腔镜甲乳外科手术后护理常规。
2.术后给予平卧位，生命体征平稳后给予半卧位。患侧上肢下垫一枕头并固定于功能位置。给重病人戴上弹力袖，以减轻淋巴水肿。伤口用砂袋或绷带加压包扎48-72小时。肢端肤色发绀、温度低、脉搏摸不清，应立即通知医生。
3.妥善固定负压引流管，保持引流通畅，并记录引流液量及性质。
4.疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛药。若有胸闷、呼吸困难、发绀等气胸症状，积极配合医生对症处理。鼓励患者咳嗽、排痰。
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5.术后床头做标记：不要在患肢测血压、抽血、静脉注射。 6.按医嘱给予抗生素等药物治疗，并观察用药后反应。
7.术后第二天至腋下引流管拔除前，可做手指、腕、肘关节的各方位活动；拔除腋下引流管后，可进行肩关节运动、手指爬墙运动等。功能锻炼循序渐进，坚持锻炼至出院后3个月，20－30分/次，3－4次/日。
8. 饮食指导：鼓励病人进高蛋白、高热量、高维生素饮食以促进伤口愈合。
9.并发症的护理：（1）皮下积液：术后特别注意保持引流通畅，包扎松紧适宜，避免过早外展术侧上肢。一旦发现积液及时穿刺或引流排除，并加压包扎，同时应用抗生素防治感染。（2）皮瓣坏死：最常见，主要措施是早期切痂、清创、一期植皮的方法。（3）上肢水肿：主要原因是上臂淋巴回流不畅，皮瓣坏死后感染，腋部死腔感染积液等。术后应抬高患肢，出现水肿，除继续抬高患肢外，应用弹力绷带包扎，按摩患肢并进行适当的功能锻炼，并避免过劳。
【健康教育】
1.饮食：进高蛋白、高热量、高维生素饮食，忌辛辣刺激性食物，戒烟酒。
2.活动：教给病人护理伤口与上肢的知识：（1）上肢僵硬和疼痛会慢慢好转。（2）嘱病人至少坚持锻炼1个月。（3）保持上肢免受损伤和感染。（4）不要穿戴过紧的衣袖，手表或首饰。（5）用健侧背重的书包或手包。（6）用润肤露轻轻按摩伤口及周围，以促进伤口痊愈并润滑皮肤。
（7）保持皮肤避免高温，热水冲洗，太阳下暴晒等导致皮肤损伤及感染的诱因。活动量在可以耐受的情况下，恢复所有的活动。 3.自我监测：
（1）每月做一次乳房自检，最好选择在月经后1周进行。
（2）如病人欲行乳房再造，可在术后3个月内进行。但当病人有进行性转移或乳腺炎时，应
严禁做假体植入。
（3）对乳房硕大的妇女，患侧乳房切除术伤口一愈合，即应配戴有重量的假乳，以保持体态
的匀称。
4.告诉家庭成员所需知道的知识：
（1）有乳腺癌家族史的妇女患乳腺癌的几率高。
（2）乳腺癌患者的姐妹和女儿发病的几率是无家族史妇女的3-4倍。
（3）所有超过20岁的妇女应每月检查乳房1次，术后5年内避免妊娠以防促进乳腺癌的复
发。
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（4）超过35岁的妇女应每年拍1次X光片。 5.随访：化疗病人定期复诊。
五、腹壁疝手术的护理
【评估和观察要点】
1．全身情况：肿块的部位、大小、形态、质地、随体位变化的情况，有无增大、压痛，是否可回纳入腹腔。
2．腹部体征：腹痛部位、性质等。 3．引流管的观察：导尿管等。
4．并发症的观察：切口出血、阴囊水肿。
【护理措施】
术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。
2．消除或控制引起腹内压增高的诱因，如：慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。 3．如出现绞窄性或嵌顿性疝症状与体征时，及时汇报医生处理。 术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。
2．术后当日取屈膝仰卧位，术后第二天可改半卧位。无张力疝修补术第二天可下床活动，双侧疝气卧床时间延长（遵医嘱）。
3．切口遵医嘱予砂袋（约0.8kg）压迫6-24小时。及时更换伤口敷料。 4．抬高阴囊。 5．保持大小便通畅。
6．伴有肠梗阻的狭窄性或嵌顿性疝，按肠梗阻术后护理。
【健康指导】
1．饮食：多吃粗纤维蔬菜等食物，保持大便通畅。
2．活动：术后3个月内避免重体力活动。避免过度疲劳和紧张，生活要有规律。 3．自我监测：及时治疗咳嗽、便秘和排尿困难，一般腹外疝出现局部胀痛时，应卧床休息使疝回纳，巨大疝者离床活动时使用疝带。
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六、胃部疾病手术的护理
(胃部肿瘤；胃穿孔、消化性溃疡)
【评估和观察要点】
1．全身情况：生命体征、营养状况、贫血程度。 2．腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。 3．引流管的观察：胃管、腹腔引流管等。
4．并发症的观察：吻合口出血、吻合口梗阻、吻合口瘘、倾倒综合症、胃潴留。
【护理措施】
术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。
2．给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，保持少量多餐。 3．有幽门梗阻及胃潴留的病员应禁食，行胃肠减压，遵医嘱补液。
4．病人出现上腹部疼痛、突然出冷汗、呕血或解柏油样便等症状，立即通知医生，做好急
诊手术准备。 术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。
2．保持胃肠减压的通畅并记录引流液的色、量。如有堵塞，遵医嘱可用少量生理盐水冲洗。 3．肠蠕动恢复后遵医嘱予拔除胃管，当日可给少量饮水，若无腹胀，呕吐等不适，第二天
进食半量流质，第三天进食全量流质，如无不适，第四天可进半流质；术后十天左右可进软饭（遵医嘱）。 4．术后并发症处理
（1）吻合口出血，术后吻合口出血多发生在术后24小时内，应立即通知医生，遵医嘱输液、
输血；配合医生做好抢救工作，必要时做好术前准备工作。
（2）吻合口梗阻，术后出现进食后上腹胀满和呕吐等梗阻症状，立即汇报医生，采取禁食、
输液、胃肠减压等措施，无效时行手术治疗。
（3）吻合口瘘，引流管中出现肠液，病人有腹痛、发热等症状，常出现在术后4~6天，立即
禁食、输液和胃肠减压，予双套管冲洗引流，按双套管护理常规。
（4）倾倒综合症，嘱患者平卧数分钟。预防以调节饮食为主，少进甜食，进食后平卧10~20
分钟。
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（5）胃潴留。系迷走神经切断术后胃张力减退、蠕动消失所致，给予持续胃肠减压，遵医嘱
用药，一般10~14天自行消失。
【健康指导】
1．饮食：少量多餐，避免辛辣、过硬、过烫、过冷和油煎等刺激性食物，戒烟酒。 2．活动：注意劳逸结合，保持乐观的心情。 3．用药：按医嘱正确服药。
4．自我监测：讲解手术后期并发症的表现及防治方法，一旦发生积极治疗。 5．随访：定期门诊复查，专科疾病按肿瘤科或血液科疾病进行健康指导。
附：胃肠减压护理
1.妥善固定胃肠减压装置，记录胃管插入深度，并在胃管上标记。长期置胃管者每周更换胃管一次。
2.保持有效负压（维持在-1.6kPa），观察记录引流液的颜色、性质及量。
3.胃肠减压期间禁食禁水，口服药需研碎调水后由胃管注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。
4、注意患者的口腔卫生，每日做好口腔护理，观察口腔粘膜情况及有无腹胀、腹痛、误吸等症状。
5、胃管堵塞的处理：若是胃手术后要慎重，必须在医师的指导下进行冲洗。量要少，压力低，防止冲破吻合口及出血。
6、如无胃液吸出，且挤压无效，应验证胃管是否在胃内：用注射器抽吸，抽出胃液；注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声；将胃管末端放入盛水的碗中，无气体逸出。 7、根据手术方式，通常待病人肛门排气、肠鸣音恢复后拔除胃管。
七、肠道疾病手术的护理
（结肠癌；直肠癌；肠梗阻；肠穿孔）
【评估和观察要点】
1．全身情况：生命体征、营养状况、贫血程度、胃肠道症状、排便习惯与大便性状的改变。 2．腹部体征：腹痛部位、性质等。 3．引流管的观察：胃管、腹腔引流管等。
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4．并发症的观察：切口感染、吻合口瘘。
【护理措施】
术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。
2．遵医嘱做好术前肠道准备：术前3天进少渣半流质，术前2天进流质；术前一日午餐后遵医嘱口服缓泻剂，观察肠道准备情况。 3．维持足够的营养。
4．遵医嘱做好皮肤准备，行Mile’s手术者最好会阴部及肛周皮肤清洁工作，行腔镜手术者做好脐部清洁。 术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。
2．保持胃肠减压的通畅，记录引流液的量、色及性状。 3．保持盆腔引流管的通畅，一般引流5~7天。 4．做好活动、饮食指导。
5．行造瘘患者，按造瘘口护理常规护理。 6．并发症的观察及护理：
（1）切口感染：预防应做到术后给予抗生素；保持伤口周围清洁干燥，及时换药；观察体
温变化及局部切口有无红肿热痛；若发生感染则开放伤口，彻底清创。
（2）吻合口瘘：手术造成局部血供差、肠道准备不充分、低蛋白血症等都可导致吻合口瘘，
应注意观察，（同胃手术后吻合口瘘的观察）若发生吻合口瘘应行盆腔持续滴注吸引，同时予肠外营养支持。 7．化疗者按化疗期护理。
【健康指导】
1．饮食：进食要有规律。应选用易消化的少渣食物，避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，避免过稀和粗纤维较多的食物。以豆制品、蛋类、鱼类为好。水果和蔬菜易使粪便变稀及次数增多，可食用菜汤和果汁。 2．活动：注意劳逸结合，保持乐观的心情。 3．用药：按医嘱正确服药。
4．自我监测：肠造口者按造口健康指导。讲解手术后期并发症的表现及防治方法，一旦发生积极治疗。
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5．随访：定期门诊复查，专科疾病按肿瘤科或血液科疾病进行健康指导。
附：肠造瘘口的护理常规 【评估和观察要点】
1．造瘘口的颜色，外观是否湿润，是否水肿。（每4小时一次） 2．造瘘口周围的皮肤。 3．造瘘口排出物的性状和量。
【护理措施】
1．术后取患侧卧位，以免粪便污染切口。 2．发现造瘘口变蓝或变黑，立即报告医生。
3．造瘘口未开放前应及时更换敷料，并用凡士林纱布覆盖。
4．正确使用人工肛门袋，更换前，用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤，自然晾干或用纱布擦干，必要时涂抹氧化锌油膏。
5．保持造瘘口的通畅，定期用食指扩张造瘘口。 6．当病人愿意时，协助病人看、摸和护理造瘘口。 7．在出院前至少要观察1次病人护理造瘘口的情况。
【健康指导】
1．正确使用和更换人工肛门袋。
2．合理饮食，避免进食产气或刺激性食物。
3．回肠造瘘的病人，对于高纤维饮食要咀嚼，天热锻炼时应增加液体摄入；结肠造瘘病人，无特殊饮食禁忌。
4．建立定期排便习惯，如有便秘，可经造瘘口灌肠。 5．定期门诊复查。
八、阑尾疾病手术的护理
（阑尾炎；阑尾脓肿；阑尾肿瘤）
【评估和观察要点】
1．全身情况：生命体征、胃肠道症状。 2．腹部体征：腹痛部位、性质等。
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3．引流管的观察：腹腔引流管等。 4．并发症的观察：切口感染、肠粘连。
【护理措施】
术前护理
1. 按腔镜甲乳外科术前护理常规。 2. 加强病情观察，定时测量生命体征。
3. 减轻疼痛，病人可取右膝屈曲体位。诊断未明确之前，原则上不得随意给予止痛剂。 4. 遵医嘱给药。 术后护理
1. 按腔镜甲乳外科术后护理常规。
2. 手术后血压平稳后遵医嘱给予半卧位，若阑尾穿孔腹膜炎患者尤应如此。 3. 病人肛门排气后进流质或半流质饮食，过渡到软食。 4. 督促病人早下床活动，预防术后粘连。
【健康指导】
1．饮食：指导病人术后合理饮食。
2．活动：指导病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止术后肠粘连。 3．自我监测：如出现腹痛、腹胀等不适，应及时就诊。
4．随访：阑尾周围脓肿急性炎症控制后，休息3个月来院复诊。肿瘤者按肿瘤病人健康指
导。
九、门脉高压症手术的护理
【评估和观察要点】
1．全身情况：生命体征监测、意识状态、血糖监测、黄疸程度的变化、皮下瘀斑及出血、呕吐物及大便性状、腹水。
2．腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。 3．引流管的观察：胃管、腹腔引流管、腹腔双套管等。 4．并发症的观察：出血、腹水、肝性脑病。
【护理措施】
术前护理
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１．按腔镜甲乳外科术前护理常规。安定情绪，使患者树立战胜疾病的信心。指导病人进高
碳水化合物、高维生素、低蛋白、低脂肪易消化的软食，忌进干硬、辛辣等刺激性食物。口服药物，应研粉冲服。
2．皮肤瘙痒者协助病人用温水清洁皮肤，阻止病人抓挠或给病人戴护手套，必要时遵医嘱口
服镇静药。
3．遵医嘱适当补充维生素，特别是脂溶性维生素。
4．遵医嘱给予肠内营养或肠外营养支持。积极配合保肝治疗。对有低蛋白血症者，补充血浆
或白蛋白。 术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。术后血压平稳后予半卧位，抬高床头30度。分流术后48
小时内避免过分活动，翻身要轻，防止血管吻合口破裂。一般需卧床一周，不宜过早下床活动。 2．遵医嘱吸氧。
3．遵医嘱给予静脉补液，必要时输血。
4．保持引流管通畅，避免脱出、打折、扭曲。有腹腔双套管者按相关护理常规。 5．做好病人的基础护理，保持清洁卫生，防止并发症。 6．并发症的护理： （1）胃肠道出血：
1） 使病人头偏向一侧，安慰病人。
2） 开放静脉通路，增加输液量。做好输血准备。 3） 密切观察生命体征和早期休克表现。 4） 遵医嘱给予止血剂，并积极配合医生止血。 (2) 腹水：
1） 遵医嘱限制液体和钠的摄入。 2） 遵医嘱使用利尿剂，注意用药后反应。 3） 协助医生行腹腔穿刺。 (3) 肝性脑病：
1）加强安全防护，防止意外发生。 2）加强饮食护理，危重期禁用白蛋白。 3）清洁肠道，减少产氨。
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4）注意保暖，防止受凉及感染，忌用热水袋。 【健康教育】
1．饮食：指导病人摄入高糖、高维生素、低蛋白新鲜易消化食物，除禁酒和限肉食外，勿进食粗糙、刺激性和温度高的食物。
2．活动：嘱病人注意休息，防止过度疲劳和情绪激动。
3．自我监测：出现腹痛，呕吐，厌食，呕血，黑便，广泛出血（牙龈，皮肤），意识改变等，及时到医院就诊治疗。
4．服药：嘱患者定时服药，指导服药的剂量、服用方法、预期作用以及可能的副作用。 5．随访：定期复查肝功能、血常规、Ｂ超等。
附：腹腔双套管的护理
1. 正确连接，妥善固定。双套管内管接负压吸引、外管接0.9%生理盐水间歇冲洗，冲洗液
采用“非静脉用药”标识。
2. 引流通畅，保证吸引。根据医嘱调节负压(0.01-0.04Mp)，同时根据引流液性质调整冲洗
液滴速。如发现引流不畅，逐一检查负压系统是否正常，压力是否过低，管道是否扭曲受压、内管是否堵塞等。
3. 密切观察，正确记录。观察引流液的颜色、性质和量，及时发现出血、胰瘘（监测引流
液淀粉酶）、胆瘘（引流出胆汁）等并发症的发生。夜班进行引流量总结，引流瓶内引流量减去冲洗量，使用标准刻度量杯计量。
4. 保护皮肤，预防感染。每日更换引流瓶和冲洗液，更换时注意无菌操作。
5. 营养支持，拔管指征。 术后加强胃肠外营养支持，一般置管5~7天，如腹腔引流液颜色
较淡，24小时量少于20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。
十、脾破裂手术的护理
【评估和观察要点】
1、 按腔镜甲乳外科一般评估和观察要点。
2、 腹痛的性质和程度，有无肌紧张和反跳痛等腹部体征。
【护理措施】
手术前护理
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1、按腔镜甲乳外科术前一般护理常规。
2、病人绝对卧床休息，避免随便搬动，以免加重病情；保守治疗患者卧床休息时翻身幅度不宜过大，要缓慢、轻柔。
3、严密观察生命体征变化，予心电监护，并作好记录。 4、密切注意观察腹部症状及体征，发现异常及时报告处理。 5、遵医嘱用药。 6、做好心理护理。
7、做好一切抢救准备及手术前准备工作。 手术后护理
1、按腔镜甲乳外科术后一般护理常规。
2、密切注意观察病人的T、P、R、BP变化并作好记录。 3、妥善固定各引流管，并注意观察引流液色、质、量的变化。 4、观察切口有无渗血、渗液，敷料外观潮湿及时换药。 5、并发症的观察和护理。
⑴ 腹腔内出血：观察病人腹腔引流液的量、色及质的变化；观察生命体征的变化；静脉补液，用止血药，输全血及血浆；积极做好手术准备。
⑵ 脾热：监测生命体征的变化；高热时予物理降温，补充水和电解质；应用抗生素，加强支持疗法。
⑶ 膈下感染：应用抗生素抗感染治疗。
⑷ 血管栓塞性疾病：观察病人有无高热、腹痛、腹水、血便、黄疸等门静栓塞表现，一旦确诊，应立即剖腹取栓，术后抗凝治疗。
【健康指导】
1、进行安全知识与急救知识的宣教。 2、注意休息，加强锻炼，促进康复。
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十一、胰腺疾病手术的护理 （胰腺肿瘤；重症胰腺炎；慢性胰腺炎）
【评估和观察要点】
1．全身情况：生命体征监测、意识状态、血糖监测、黄疸程度的变化、皮下瘀斑及出血、大便性状、液体出入量。
2．腹部体征：腹痛部位、性质和伴随症状如呕吐等。 3．引流管的观察：胃管、腹腔引流管、腹腔双套管等。 4．并发症的观察：出血、胰瘘、胆漏、腹腔脓肿、低血糖。
【护理措施】
术前护理
1．按腔镜甲乳外科术前护理常规。 2．关注病人情绪状态，加强心理护理。
3．卧床休息，协助病人取合适体位，如腹痛剧烈者需加护栏，以防坠床，注意安全。 4．腹痛腹胀明显者应禁食，给予胃肠减压，待症状消失后，可给少量低脂、低糖、低蛋白流
质，逐步恢复低脂饮食。
5．胃肠减压期间，保持负压，及时更换，记录引流液的量及颜色，防止管道脱落。 6．保持口腔清洁。
7．腹痛者慎用吗啡、哌替啶等镇痛剂，教会病人应用各种非药物止痛的方法，遵医嘱及时应
用解痉止痛药。
8．遵医嘱给予解痉、止痛、抗炎、抑酸抑酶等药物，并告知各种用药的作用及不良反应。 9．对重症胰腺炎应做好抢救工作
（1） 吸氧、平卧，保持呼吸道，注意水电解质平衡，监测每小时尿量，血氧饱和度，血气
分析结果，血电解质变化及时汇报医生。
（2） 抢救药品及用物准备。
（3） 迅速开放静脉通道，必要时备血、配血，密切监测各项生命体征。 （4） 休克期按休克病人护理。
（5） 严重者需做急诊手术者，应及时做好术前准备和病人转运护理。
10．合并高血糖者，应调节胰岛素用量。对胰岛素瘤病人，应注意病人的神志和血糖的变化。
若有低血糖表现，适当补充葡萄糖。
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11．对胰腺癌，应通过提供高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素的饮食，肠外营养或输注人血
白蛋白等改善营养状态。有黄疸者，静脉补充维生素Ｋ。 12．皮肤瘙痒者每日给予温水擦浴，必要时遵医嘱口服镇静剂。 术后护理
1．按腔镜甲乳外科术后护理常规。密切观察生命体征，血压平稳后给予半卧位。 2．低流量吸氧，维持有效呼吸型态。
3．保持各引流管通畅，妥善固定，观察并记录引流液量和性状。有腹腔双套管者按相关护理常规。若为血性，为内出血可能；若含有胃肠液、胆汁或胰液，要考虑吻合口瘘、胆瘘或胰瘘可能；若为浑浊或脓性液体，需考虑继发感染可能。
4．准确记录出入量，维持水电解质平衡，及时给予抗炎、止血、抑制胰腺分泌的药物。 5．营养支持：术后禁食、胃肠减压，静脉补充水电解质，必要时输血，同时补充维生素Ｋ和
维生素Ｃ，并做好肠外营养和肠内营养支持的相关护理。待胃管拔除，视病情给予流质、在逐步过渡至正常饮食。胰腺切除后，胰腺内、外分泌功能严重减退，应根据胰腺功能给予消化酶制剂或止泻剂，并控制血糖在正常范围。
6．加强基础护理，预防肺部并发症、下肢静脉血栓、压疮等并发症。 7．加强心理护理，树立战胜疾病信心。 8．加强并发症的观察与护理：
（1）出血：表现为精神紧张或烦躁、面色苍白、四肢湿冷、脉速、血压下降、呕血、黑便、
腹痛等，胃管或腹腔引流管短时间内引流出大量血性液体，立即加快输液输血速度，遵医嘱给予止血药，必要时行介入治疗。
（2）胰瘘：表现为腹痛、发热、胰肠吻合口附近的引流液多，引流液中淀粉酶水平增高。保
持引流通畅，遵医嘱应用抑制胰液分泌药，有效使用抗生素预防感染，胰管周围皮肤涂氧化锌软膏，无菌纱布包扎，以保护引流及切口周围皮肤。
（3）胆瘘：表现为腹痛、发热、“T”管引流液突然减少，沿腹腔引流管或切口溢出大量胆汁
样液体。应保持“T”管引流通畅，每日观察并记录引流量。皮肤护理同胰瘘。 （4）腹腔脓肿：表现为畏寒、高热、腹胀等。术后应保持引流管通畅，每1~2小时挤捏引流
管1次，病情稳定后指导病人取半卧位有利引流。出现上述症状在B超引导下行脓肿穿刺置管引流术，并留取引流液做细菌培养，使用有效抗生素。
（5）低血糖：术后每日监测血糖和尿糖变化，观察病人有无意识障碍、出冷汗等低血糖变化，
术后禁食期每日尽早补液，注意速度，防止血糖变化，进食后注意根据血糖调节饮食。
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【健康教育】
1．饮食：恢复期指导病人逐渐进食半流、软食，饮食宜清淡，重水果、蔬菜，适量添加蛋白
质如鱼肉、豆制品等易于消化的食物，忌油腻、糖类、酒类等刺激性食物。 2．活动：嘱病人注意休息，防止过度疲劳和情绪激动。
3．用药：并发高血糖者，按要求服用降糖药或注射胰岛素，并注意饮食控制和适当运动。 4．自我监测：如出现腹泻及脂肪泻或高热、腹痛、呕血、便血等症状，及时到医院就诊。 5．随访：嘱病人定期门诊复查。
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第四节、腔镜外科特殊检查、治疗护理常规
一、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、
内镜下括约肌切开术（EST）护理常规
【评估和观察要点】
1、 监测生命体征。
2、 观察引流胆汁的性状及引流量。
3、 皮肤巩膜黄染的程度，是否进行性加重以及皮肤瘙痒，尿和粪便颜色的变化。 4、 腹部体征，腹痛的部位、性质、时间以及有无腹胀；恶心、呕吐。
5、 有无出血倾向：如脉速、出冷汗、血压下降等休克表现；有无黑便、咖啡色呕吐物。 6、 淀粉酶结果。 7、 病人的心理状态。
【护理措施】
手术前护理
1、 心理护理：向病人说明检查或手术的必要性、术后可能发生的并发症。 2、 胃肠道准备：术前空腹6-8小时。
3、 遵医嘱准备用药，盐酸哌替啶使用、登记、回收规范。 手术后护理
1、 休息 卧床休息为主。
2、 饮食护理 术日禁食，第二天视病情遵医嘱改低脂流质，逐步过渡到正常饮食。加强口腔
和鼻腔护理。 3、 监测生命体征。
4、 术后遵医嘱3小时、12小时、24小时查血清、尿液淀粉酶。 5、 遵医嘱及时准确应用抗生素及抑制胰腺分泌药物。
6、 保持引流通畅：妥善固定引流管，导管做好标识，避免引流管扭曲、受压、折叠和阻塞，
勿随意牵拉以防引流管脱出。 7、 心理护理。
【健康指导】
1、 休息和饮食指导。在病情的早期应卧床休息，有助于胰腺恢复，待病情好转后增加活动活
动量。
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2、 对皮肤瘙痒者应注意皮肤清洁，剪短指甲，以免搔破皮肤。 3、 若出现腹痛、发热、黄疸等不适时应及时来医院复查。
二、化疗病人的护理常规
【评估和观察要点】
1、 评估治疗环境是否安静整洁。 2、 病人的静脉通路，如PICC、CVC等。
3、 胃肠道症状:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便情况，及其他各种化疗不良反应的发生情况。 4、 了解病人的化验、检查指标，尤其为血象。 5、 心理状况，对病情的知晓情况。
【护理措施】
1、经常与病人沟通交流，了解病人的需求，使用分散疗法、松弛疗法使病人放松、分散注意
力，减轻化疗不适。
2、限制探视。如有呼吸道感染和感染性疾病者禁止入病房。 3、保持病室空气流通，环境安静整洁。
4、输液时加强巡视，严防药液外渗，如有外渗应立即处理。
5、做好呕吐护理。剧烈呕吐及时汇报医生，并严密观察水电解质酸碱紊乱情况。做好肛周护
理，如有便秘及腹泻及时处理。
6、白细胞低于1.0×109/L的病人进行保护性隔离。 7、PICC留置者按PICC护理常规。 【健康指导】
1、 化疗期间饮食上清淡易消化，少食多餐；多饮水，2000ml/天左右。 2、 严格遵守陪护探视制度。
3、 定期门诊随访，复查血常规、肝肾功能等指标。
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三、PICC的护理常规
【评估和观察要点】
1. 根据医嘱执行该项技术，严格掌握应用指证。 2. 做好相关内容的护患沟通，签署PICC置入同意书。 3. 评估患者的静脉条件，合理选择静脉
【护理要点】
1.严格执行技术准入，有PICC资质护士进行操作。 2.选择合适的静脉和导管，严格执行无菌技术操作。 3.严格按照PICC的操作流程规范操作，执行最大无菌屏障。 4.置管中观察病人情况，倾听主诉，给予安慰。
5.术毕X-摄片确认导管位置，保证导管的安全与治疗的进行。 6.记录PICC的操作过程，记录导管的长度并做好标识。
7.做好PICC维护，每周冲管一次【A】并更换贴膜与肝素帽。【A】上海市护理协会《实用肿瘤护理》
第三章p67.，
8.做好置管患者相关内容宣教及带管出院病人的健康宣教。
9.患者带管【B】出院时做好带管风险的告知【B】上海市护理协会《实用肿瘤护理》第三章
医患双方签字确认方可带管出院。
10.发放PICC门诊维护卡，告知相关门诊维护事项。 11.导管拔出后检查长度和完整性。
p67.，经
【健康教育】
1.保持局部清洁干燥。不擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液，及时请护士更换。
2.患者可从事一般性的日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用患侧手臂提过重的物体，不做手臂引体向上、托哑铃等吃重锻炼，避免游泳等会浸泡无菌区的活动。
3.携带此管可以淋浴，但应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处绕三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜情况，如有进水及时请护士更换。 4.出院后按护士嘱咐定时到医院冲管、换膜、换肝素帽等维护。
5.注意观察针眼处有无发红、疼痛、肿胀、渗出，如有异常及时联系护士。 6.家长应嘱咐儿童不要玩弄导管体外部分，以免损坏导管或把导管拉出体外。
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四、纤维胃、十二指肠镜检查术的护理常规
【护理措施】
手术前护理
1、向病人介绍检查的目的和方法，如何配合及可能出现的问题，使病人消除紧张情绪主动配合检查。
2、仔细询问病史和体格检查，以排除检查禁忌证。 3、检查前禁食禁饮6-8小时。 手术后护理
1、检查后观察和判断病情，注意大便颜色，呕血、腹痛、不适感或体温等情况，以便及时处理。
2、检查后予清淡流质、半流质为宜，行活检的病人2小时后进温凉的软食。 3、观察病人有无咽部不适、疼痛、声音嘶哑等。 4、了解病人的检查结果，针对结果做好相应疾病宣教。
五、纤维结肠镜检查术的护理常规
【护理措施】
手术前护理
1、说明检查时配合的意义和目的，向病人讲解检查目的和过程以及注意事项。
2、检查前三天进食无渣半流，前一天进食流质，6:00-7:00喝口服导泻液。检查当日中午禁食。最后一次大便要求无粪渣无纤维清水样便。但是有肠道梗阻病人忌用口服导泻液，遵医嘱应用清洁灌肠。肝硬化病人禁用肥皂水灌肠 3、检查前三天内必须没做过钡餐或钡灌肠检查。 术后护理
1.注意观察和判断病情，注意大便颜色，呕血、腹痛、不适感或体温升高等情况。以便及时处理。
2.一般病人检查结束即可进食，行内镜下治疗者告知病人术后坚持无渣饮食的时间。
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六、肠内营养的护理常规
1．检查制剂出产日期，阅读说明书，按要求混合。营养液现配现用，配置液常温下放置时间不宜超过24小时。
2．保持营养管通畅，妥善固定。使用前要先摇匀，并仔细检查管道连接是否正确。 3．每日更换输液管道，每4小时检查一次营养管的深度；输注营养液前、后和连续管饲的过程中每隔4小时及特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗营养管；管饲药物需经研碎、溶解后注入。
4．及时评估胃内残留量，在每次输注前或连续管饲的过程中每间隔4小时抽吸评估胃内残留量，如>100~150ml，应延迟或暂停输注。
5．应从低浓度、慢速度开始，滴速以每小时20ml开始，一般不宜超过120ml。输注量开始250-500ml，在5-7天内逐步达到全量。营养液温度应控制在37~40℃之间。 6．在营养液输注过程中，注意观察疗效及并发症：
(1) 观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温变化。
(2) 输注过程中若出现呼吸急促、心率加快、吐泡沫痰，应考虑吸入性肺炎，立即停止输入，
通知医生。
(3) 动态观察血糖、血常规、血生化、尿素氮等。
7．对年老体弱、卧床或意识改变的患者可将床头抬高20°~30°，以减少返流及误吸的可能。 8．出院指导：对带管出院的患者及家属进行居家管饲和自我护理指导，定期复诊。
七、全静脉营养（TPN）的护理常规
1．应用正确的混合顺序配置液体。
2．营养液配制必须在严格无菌条件下混合，现用现配。营养液放置时间不宜超过24小时。 3．输注肠外营养液宜选择粗大静脉，预计全胃肠外营养（TPN）时间超过7天者，采用经中心静脉输注的方式。
4．营养液输注速度不宜快，20％脂肪乳剂250ml需输注4~5小时。 3．在全静脉营养过程中，注意了解疗效，观察有无并发症：
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（1）定时测量并记录病人体重。
（2）监测体温，如病人出现不明原因发热，应及时拔除导管，做微生物培养。 （3）遵医嘱记录液体出入量，维持水、电解质平衡。
4．了解血常规、血生化等各种检验的临床意义，以便掌握病情。 5. 监测血糖，防止并发症发生。
6. 静脉通路导管按导管护理常规，及时观察有无静脉炎发生。
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第五节 腔镜甲乳外科危重护理常规
一、急性上消化道出血护理
【评估和观察要点】
1．前驱症状：多有腹痛表现，还有头晕、目眩、心悸或恶心。 2．呕血和黑便：是特征性表现。
3．失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心慌、乏力、突然起立发生晕厥、心率加快、血压偏低等。
4．发热：多数病人24小时内出现低热。
5．氮质血症：一般于出血后数小时血尿素氮开始上升。 6．贫血：一般于出血3-4小时逐渐出现正细胞型正色素性贫血。
7．病情判断：根据临床表现，一般成人每日消化道出血>5-10ml，粪便隐血实验呈阳性；每
日出血量50-100ml，可出现黑便；胃内积血达250-300ml，，可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身状态；出血量超过400-500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等；短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。
【护理措施】
1．严密观察病情：出血严重程度的观察；止血治疗效果的观察。
2．心理护理和生活护理：适当使用镇静剂，呕血停止12-24小时可进流质，并逐步过渡至半
流质。
3．补液护理：严重失血性休克病人，适当加快补液速度。 4．做好抢救和手术准备。
【健康指导】
1．向家属和患者介绍此病的有关病因、预防、治疗和护理的知识。 2．建立良好生活习惯，合理饮食。 3．保持情绪稳定，避免过度疲劳。
4．教会患者和家属识别出血征象及应急措施。 5．定期门诊复查。 【抢救流程】
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评估： 初步判断 （1）上消化道大量出血（数小时内出血量大于1000mL）；（2）面色苍白，皮肤湿冷；（3）心率加快、血压下降；（4）呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹胀、肠鸣音亢进 上消化道大出血
保持舒适： （1）口腔护理；（2）保持呼吸道通畅；（3）及时清除污物；（4）饮食指导；（5）心理支持 监测： （1）意识及生命体征；（2）呕血、黑便的量与性质；（3）肠鸣音及其他腹部体征；（4）液体出入量；（5）血红蛋白、肌酐、尿素氮 确认有效医嘱并执行： （1）使用制酸、止血药；（2）输血；（3）补充足够的液体；（4）必要时做好内镜下止血或手术前准备 紧急处理： （1）平卧，头偏向一侧；（2）迅速建立有效的静脉通路；（3）吸氧、心电监护；（4）立即配血；（5）禁食；（6）心理安慰 立即通知医生 38
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二、急腹症护理
【评估和观察要点】
1．腹痛的诱因、部位、发生的缓急性质、程度。 2．消化道症状如厌食、恶心呕吐、排便情况等。
【护理措施】
术前护理
1．稳定病人情绪，避免在其面前谈论病情。
2．密切观察病情：观察生命体征、神志、脸色、脱水程度；观察有无出凝血时间延长，有无
DIC前兆表现；观察腹痛、恶心呕吐及排便情况。
3．遵循“五禁四抗”原则：禁食水、禁止痛剂、禁用热敷、禁灌肠及使用止泻剂、禁止活动；
抗休克、抗感染、抗水电失衡、抗腹胀。 4．补液护理：按输液及治疗方案执行。 5．术前准备。 术后护理
1．严密观察病情：生命体征的观察；术后出血的观察；肠蠕动回复情况的观察。 2．维持水、电解质平衡：合理安排好用药的时间和顺序。。 3．引流管的护理。
4．镇静、止痛：切忌频繁用药，以免呼吸抑制或成瘾。 5．饮食护理：肛门排气后，可给少量流质或半流质饮食。 6．预防感染。
【健康教育】
1．指导病人保持良好的心理状态。
2．进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食。 3．适当户外活动，注意劳逸结合。 4．保持大便通畅，防止肠粘连。
5．门诊随访，如有发热、腹痛等不适，及时来院就诊。
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【抢救流程】
评估： （1）既往疾病史；（2）腹痛、腹胀、压痛、肌紧张、反跳痛；（3）发热、恶心、呕吐、出汗、口干等不适；（4）生命体征改变 初步判断 立即通知医生
保持舒适： （1）保持病室安静，清洁，预防感染；（2）加强基础护理；（3）硬膜外麻术后平卧6h，清醒后血压、脉搏平稳则改为半卧位；（4）饮食护理；（5）健康教育（早期下床活动，防止肺部并发症及腹腔脓肿）；（6）心理支持 监测： （1）监测生命体征 ；（2）腹部体征；（3）血红蛋白及红细胞压积；（4）24h尿量、血气分析；（5）伤口敷料及引流液的性质、颜色和量 确认有效医嘱并执行： （1）协助腹腔穿刺 ，协助X线、B超、CT检查，抽出液细菌培养；（2）遵医嘱给予抗菌素预防感染；（3）需手术者做好围手术期护理； （4）高热给予物理降温；（5）行胃肠减压 紧急处理： （1）禁食；（2）休克取平卧位，无休克取半卧位；（3）需紧急手术者紧急行手术前准备；（4）建立静脉通路，必要时紧急采血、备血 40
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