缺血后处理及药物后处理对再灌注损伤心肌保护研究进展

世界中西医结合杂志２００８年第３卷第１１期　Ｗｏｒｌｄ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１１　。６７７。　・综述・　缺血后处理及药物后处理对再灌注损伤　心肌保护研究进展　李爱勇－，尚菊菊２刘红旭　【关键词】缺血后处理；药物后处理；再灌注损伤；心肌保护　【中图分类号】Ｒ５４２　【文献标识码】Ａ　２０世纪８０年代以来．随着冠状动脉内溶栓、经皮　冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）等方法的广泛应用，再灌注治　疗成为急性冠脉综合症的重要治疗方法。而随之带来　的再灌注心律失常、心肌舒缩功能障碍、代谢异常及心　肌超微结构的改变，即再灌注损伤现在愈来愈引起心　血管医生的重视。如何防止缺血一再灌注损伤成为现今　研究的重要内容，研究包括缺血性预适应（ＩＰＣ）、药物　性预适应、中药预适应几个方面。预适应能使急性心肌　梗死（ＡＭＩ）时心肌对再灌注损伤提高耐受能力、明显减　少梗死面积、降低恶性心律失常发生并能改善心肌的　收缩和代谢功能。ＩＰＣ具有心肌保护作用，是一种机体　内源性抗再灌注损伤的保护机制，但由于临床工作中　很难预测到急性缺血事件的发生，因此ＩＰＣ的临床应　用受到一定的限制。　缺Ｊ缸后处理（ＩＰＯ）是指心肌缺血后长时间的再灌　注之前，对心脏进行数次短暂的再灌注／缺血循环（Ｉ／Ｒ）　的处理方法，以实现心肌保护。Ｚｈａｏ等…于２００３年正　式提出了缺血后处理的概念，采用阻断犬冠状动脉左　前降支６０　ｍｉｎ．恢复灌注３　ｈ的动物模型，在再灌注前　实施对心脏进行３个短周期再灌注，停灌处理．即３０　Ｓ　再灌／３０　Ｓ停灌，总时程达３　ｍｉｎ的缺血后处理，发现缺　血后处理组和ＩＰＣ组心肌梗死范围均比对照组约减少　５０％，局部炎性反应和氧化反应减弱，内皮细胞功能障　碍减轻。表明缺血后处理具有与ＩＰＣ相似的心肌保护作　用。由于缺血后处理可在心肌缺血发生后实施．临床可　控性强，因而比ＩＰＣ具有更直接、广泛的临床应用价值。　１缺血后处理保护心肌的机制　其机制主要是通过诱导触发因子释放．经多条细　胞内信号转导途径的介导，作用于多种效应器，影响中　性粒细胞活化、钙超载、氧自由基产生等Ｉ／Ｒ损伤的关　键环节而发挥心肌保护作用。　【基金项目］国家自然科学基金资助项目（Ｎｏ．３０８７３２４６）　［作者单位］１．首都医科大学，北京１０００００；２．首都医科大学附属北　京中医医院．北京１０００１０　【文章编号】１６７３—６６１３（２００８）１１一Ｏ６７７—０４　１．１抑制中性粒细胞活化　心肌缺血、缺氧损伤时，会产生大量氧自由基，细　胞膜磷脂降解，产生大量炎性介质，趋化嗜中性粒细胞　进入组织或黏附于血管内皮，嗜中性粒细胞在参与炎　性反应时。其本身又能释放趋化物质。嗜中性粒细胞嵌　顿、堵塞毛细血管，形成无复流现象，从而加重心肌损　伤。中性粒细胞参与炎性反应可增加小血管通透性，导　致心肌水肿；激活的中性粒细胞氧爆发增加，产生大量　的自由基或释放溶酶体酶而损伤组织。中性粒细胞激　活、粘附、聚集、脱颗粒是内皮细胞损伤、心肌缺血再灌　损伤的重要环节之一。近期研究表明，缺血后处理能降　低缺血区心肌过氧化物酶（ＭＰＯ）活性，抑制中性粒细　胞活化Ｄ－２］；抑制冠脉内皮细胞表达血小板选择蛋白，减　少中性粒细胞粘附于缺血后内皮及其在缺血区的聚　集，保护血管内皮细胞功能，强化冠脉系统对血管扩张　剂的反应，提高缺血区心外膜下血流，减轻组织水肿［　。　发挥心肌保护作用。　１．２钙超载和氧自由基　研究显示自由基和钙超载是引起缺血再灌注损伤　的主要因素［３］，在心肌缺血数分钟，　ｔ５肌内的钙含量已　开始升高，再灌注开始几分钟内，大量钙进人心肌细　胞．并持续较长时间，而钙的流出相对只有短暂的增　加，表明钙超载主要发生在再灌注期。心肌细胞内钙超　载可引起线粒体通透性转换孑Ｌ（ｍＰＴＰ）开放『４＿，许多大　分子非选择性地由胞浆向线粒体扩散，导致线粒体电　位破坏和功能障碍，使能量代谢发生障碍，引起心肌细　胞死亡［ｓ］；并可促进黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化　酶，使自由基产生增加，加重心肌损害；同时引起肌原　纤维挛缩、断裂、生物膜机械性损伤、细胞骨架破坏等，　最终导致心肌细胞损伤、坏死、凋亡［６］。ｓａｔｏ等［，］报道再　灌注开始１　ｍｉｎ即有大量氧类物质的爆发产生．在４～５　ｍｉｎ达到高峰，氧自由基和超氧化负离子及其引起的脂　质过氧化反应，是再灌注损伤发生的主要因素。Ｂａｌ—　ａｋｊｒｅｖ等［ｓ］发现缺血后处理组血丙二醛浓度和心肌危险　区双血外啉酯染色较对照组明显下降，证实缺血后处　．６７８・　世界中西医结合杂志２００８年第３卷第ｌ１期　Ｗｏｒｌｄ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ＿ａｔｔｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８，Ｖｏｌ－３，Ｎｏ．１１　理通过减少活性氧类物质的产生，抑制脂质过氧化反　应，减轻中性粒细胞聚集，抑制危险区炎症反应，减少　梗死面积，改善血管内皮功能，而发挥心肌保护作用。　Ｋｉｎ等［２］对大鼠在体研究中，也观察到缺血后处理的上　述效应　单亮等［９］在体内兔心肌缺血再灌注研究发现缺　血后处理组中超氧化物歧化酶（ＳＯＤ）、丙二醛（ＭＤＡ）升　高，表明缺血后处理的部分机制可能是通过减少自由　基损伤实现的。但目前关于缺血后处理抑制自由基和　钙超载的途径．以及两者是同时存在还是一种发病机　制导致另一发病机制的发生，以及参与的氧自由基种　类及功能等尚待进一步明确。　１．３　ＡＴＰ敏感性钾通道（ＫＡＴＰ）　心肌细胞中存在两种ＫＡＴＰ通道．一种是位于线　粒体上的线粒体ＫＡＴＰ通道，而另一种是位于心肌细胞　表面的肌膜ＫＡＴＰ通道　线粒体ＫＡＴＰ的开放，引起　的内流．使线粒体膜发生了去极化，降低了线粒体外　Ｃａ２＋内流的驱动力，从而减少了Ｃａ２＋超载所引起的损　伤。肌膜ＫＡＴＰ开放，可以缩短动作电位的时间，也减少　了Ｃａ２＋内流。研究发现｜１。］，缺血后处理与ＫＡＴＰ活化机　制存在密切相关性。　１．４再灌注损伤补救激酶（ＲＩＳＫ）　通路ＰＩ３　Ｋ２Ａｋｔ通路和细胞外信号调节激酶　（ＥＲＫ）通路的激活共同组成了ＲＩＳＫ通路，目前对缺血　后处理的研究已逐渐集中于其涉及的ＲＩＳＫ通路。　Ｙａｎｇ等［ｍ］指出．ＥＲＫ抑制剂能阻断缺血后处理的心肌　保护作用，而此抑制剂对单纯的Ｉ／Ｒ组和ＩＰＣ组并无影　响，因而证明，ＥＲＫ通路参与了缺ｍ后处理过程。Ｔｓａｎｇ　等…］在大鼠离体灌注心脏模型中给予缺血后处理，发　现蛋白激酶、内皮型一氧化氮合酶（ｅＮＯＳ）和ｐ７０８６激　酶（ｐ７０Ｓ６Ｋ）的表达较对照组明显增强，而在再灌注初　期注射ＰＩ３Ｋ抑制剂可以消除缺血后处理的心肌保护　作用。因此，ＰＩ３　Ｋ２Ａｋｔ及其下游靶点ｅＮＯｓ和ｐ７０Ｓ６Ｋ　的激活可能也是缺血后处理发挥其心肌保护作用的机　制之一。目前对于其后的下游靶分子尚有待识别。最近　有学者指出，缺血后处理一方面激活了ＲＩＳＫ通路，另一　方面又能抑制ｐ３８和ＪＮＫ等有害的信号转导通路ｌ１２］。　１．５腺苷的释放与腺苷受体的激活　腺苷的释放和腺苷受体的激活也参与了缺血后处　理的心肌保护作用。研究表明，缺血后处理能促进内源　性腺苷的释放，使血管内腺苷浓度升高，高浓度的腺苷　再通过激活Ｇ蛋白耦联受体或促进一氧化氮的释放，　活化某些信号转导通路，从而触发缺血后处理的心肌　保护作用。腺苷能抑制中性粒细胞的炎症效应．此外还　能抑制活化的血管内皮细胞及心肌细胞产生氧化物和　细胞因子，这正好解释了缺血后处理在不含血细胞的　ＩＲ模型中也能发挥心肌保护作用的原因［　。Ｋｉｎ等［ｔ　：　报道，在大鼠冠状动脉ＩＲ模型中，于再灌注前５ｍｉｎ注　射非选择性腺苷受体阻滞剂（如８２ＳＰＴ），可消除缺血后　处理的心肌保护效应。注射腺苷Ａ：及Ａ，受体抑制剂同　样能阻止缺血后处理的保护作用，而Ａ　受体抑制剂却　无此效应。此项研究说明，腺苷的心肌保护作用与Ａ　、　受体有关。目前，缺血后处理过程中涉及的其他触发　因子尚待研究。　１．６内源性保护蛋白　目前研究表明＿１５］，与内源性心脏保护有关的内源　性保护性蛋白包括热休克蛋白、氧自由基清除酶、金属　硫蛋白等。内源性蛋白质的差异表达或和翻译后修饰　是内源性心脏保护的重要靶点，Ｌｉｕ等＿１６］发现腺苷预处　理成年兔心肌细胞使肌球蛋白轻链磷酸化，以单磷酸　化形式为主。ＰＫＣ是内源性心脏保护重要的信号分子，　Ｐｉｎｇ等　］证实，与ＰＫＣ心脏保护有关的应激蛋白包括　ＮＯＳ、环氧化酶、热休克蛋白、醛糖还原酶等。　２药物后处理保护心肌的可能机制　２．１阿片受体阻断剂ｎｏｒ—ｂｉｎａｌｔｏｒｐｈｉｍｉｎｅ（ｎｏｒ—ＢＮＩ）和　线粒体ＡＴＰ敏感性钾通道（ｍｉｔｏＫＡＴＰ）阻断剂５一ｈ丫一　ｄｒｏｘｙｄｅｃａｎｏａｔｅ（５一ＨＤ）　王钰等＿１８］研究发现．阿片受体阻断剂ｎｏｒ—ＢＮＩ和线　粒体ＡＴＰ敏感性钾通道阻断剂５－ＨＤ在离体大鼠心脏　模型和分离心肌细胞模型上均能明显减弱缺血后处理　的作用　同时在心肌细胞模型上，与Ｈ／Ｒ组相比，ｋ一阿　片受体激动剂Ｕ　５０４８８Ｈ明显提高心肌细胞存活率，其　作用可被ｍｉｔｏＫＡＴＰ阻断剂５－ＨＤ所阻断，提示缺血后　处理具有抗心肌缺血／复灌损伤的作用，这种保护作用　可能与激活ｋ一阿片受体和ｍｉｔｏＫＡＴＰ有关。　２．２格列苯脲和选择性线粒体ＫＡＴＰ抑制剂５一羟基　葵酸盐　Ｙａｎｇ等　ｌ０］用兔在体心模型研究中，给缺血后处理　组分别加人非选择性ＫＡＴＰ抑制剂格列苯脲和选择性　线粒体ＫＡＴＰ抑制剂５一羟基葵酸盐．发现均能抵消缺　血后处理的心肌保护作用，证实缺ｌｍ后处理与ＫＡＴＰ　通道的开放有关，ＫＡＴＰ通道的开放可能既是终末效应　机制之一．又是信号传导的成分之一。　２．３缬沙坦（ｖａｌｓａｒｔａｎ）　石磊等［１９］用兔在体心肌缺血再灌注模型研究缬沙坦　后处理对缺血再灌注心肌的保护作用及机制的研究过程　中，发现后处理组血ＳＯＤ含量高于其他组（尸锄．０１），丙二　醛含量低于其他组（Ｐ＜Ｏ．０１），后处理组心肌组织蛋白激　酶Ｂ和内皮型一氧化氮合酶（ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ　ｓｙｎｔｈａｓｅ，ｅＮＯＳ）含量明显高于其他组（Ｐ＜Ｏ．０１）；其余组　间各项观察指标无显著性差异。提示缬沙坦后处理对　缺血再灌注心肌具有保护作用，其作用可能是通过再　灌注损伤清除激酶信号转导通路来实现的。　２．４三磷酸腺苷（ＡＴＰ）　世界中西医结合杂志２００８年第３卷第１ｌ期　Ｗｏｒｌｄ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｍ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１１　・６７９。　王永彬等［∞］研究三磷酸腺苷（ＡＴＰ）后处理对兔缺　血再灌注心肌细胞凋亡和核因子一ＫＢ（ＮＦ—ＫＢ）表达的　影响过程中发现ＡＴＰ后处理组细胞凋亡率明显减低，　心肌梗死面积明显减小，ＮＦ—ｋＢ表达降低。表明ＡＴＰ后　处理能减少心肌细胞凋亡，保护心肌细胞，减少再灌注　损伤。　２．５氟伐他汀　戴淑华等［２１］在氟伐他汀对心肌缺血再灌注损伤的　防治作用及对心肌ＩＣＡＭ—ｌｍＲＮＡ表达的影响的研究　中发现，氟伐他汀组心肌组织ＩＣＡＭ一１　ｍＲＮＡ表达显著　低于对照组。乳酸脱氢酶同工酶（ＬＤＨ一１）、肌酸激酶　（ＣＫ）、肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）活性均显著小于对照组　（均为Ｐ＜Ｏ．０１），表明氟伐他汀能减小心肌再灌注的损　伤，可能与其能控制炎症反应有关。　２．６尼可地尔　史斌等　在尼可地尔后处理和缺血后处理对大鼠　心肌缺血再灌注损伤的影响的研究中发现，尼可地尔　后处理组和缺血后处理组在碱性磷酸激酶同工酶活性　超氧化歧化酶活性丙二醛含量ＡＴＰ含量测定中。上述　指标比较无显著性差异。提示尼可地尔能减轻心肌再　灌注损伤，其机制可能与减少氧自由基的生成、增强心　肌抗氧化能力和减少细胞能量消耗有关。　３中药后处理的研究　中药对缺血预适应的心肌保护作用进行了一些临　床与实验研究［　圳，并且取得了一定的Ｉ临床疗效，初步　显示出中医药的优势与特点，有着进一步研究的广阔　前景。本课题组前期的研究显示［　塌］，参元丹具有抗心　肌缺血、内皮保护及调节神经内分泌的作用．并初步显　示出其预适应样作用。但目前文献报道多集中于中药　对缺血再灌注损伤的动物实验，鲜见对缺血后处理的　报道。由于缺血后处理属于一种改良再灌注．但又不同　于逐渐再灌注，它们是否有本质的区别尚需探讨，进一　步的研究还有待于对缺血后处理确切机制的明确。确　立缺血后处理有效的时间窗，以及缺血后处理对心肌　保护的近期远期效果的确认，对临床不能溶栓和进行　心脏介入治疗的患者，如何建立有效的药物后适应等　问题，这将是我们今后工作的重点。　缺血后处理能在心肌缺血后再灌注前施行．可操　作性大，为缺血再灌注心肌保护提供了具有临床实用　价值的技术手段，为今后再灌注时代心血管领域的医　学难题提供了新的治疗思路。如在经皮冠状动脉成形　术时可通过球囊的充气和放气，冠状动脉旁路移植术　中通过阻断和放开桥管的血流来达到缺血后处理的目　的。中医学强调整体观念，中药多具有调整机体阴阳平　衡、保护机体内环境稳定的作用，如果能够研究开发具　有激发机体内源性心肌保护机制、维持机体内环境稳　定状态的药理性预适应中药，并可以通过后处理发挥　作用，将使这种保护作用进一步扩大到溶栓治疗后的　心肌缺血再灌注，从而使ＰＣＩ、冠状动脉搭桥（ＣＡＢＧ）和　急诊溶栓治疗中的缺血再灌注心肌得到保护。同时也　丰富了具有中医特色、适合中国国情的ＡＭＩ防治措施。　参考文献　［１］Ｚｈａｏ　ＺＱ，Ｃｏｒｖｅｒａ　ＪＳ，Ｈａｌｋｏｓ　ＭＥ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｙｏｃａｒｄｉｌａ　ｉｎ—　ｊｕｒｙ　ｂｙ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｐｏｓｔｃｏｎ　ｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ：ｃｏｍｐａｒｉｓｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｐｒｅｃｏｎｄ．ｆｊ０ｎｉｎｇ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ　Ｈｅａｒｔ　Ｃｉｒｃ　Ｐｈｙｓｉ—　ｏｌ，２００３，２８５（２）：Ｈ５７９－５８８．　［２］Ｋｉｎ　Ｈ，Ｚｈａｏ　ＺＱ，Ｓｕｎ　ＨＹ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ａｔｔｅｎｕａｔｅｓ　ｍｙｏｃａｒ—　ｄｉａｌ　ｉｓｃｈｅｍｉａ—ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ　ｂｙ　ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ　ｅｖｅｎｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｍｉｎｕｔｅｓ　ｏｆ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ￣Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，２００４，６２（１）：７４－８５．　［３］Ｈａｕｓｅｎｌｏｙ　ＤＪ，Ｄｕｃｈｅｎ　ＭＲ，Ｙｅｌｌｏｎ　ＤＭ．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ　ｍｉｔｏｅｈｏｎｄｒｉｌａ　ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ　ｐｏｒｅ　ｏｐｅｎｉｎｇ　ａｔ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｃｔｓ　ａｇａｉｎｓｔ　ｉｓｃｈａｅｍｉａ—ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ３．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，２００３，６０（３）：６１７—　６２５．　［４］Ｇｒｉｆｆｉｔｈｓ　ＥＪ，Ｈａｌｅｓｔｒａｐ　ＡＰ．Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉｌａ　ｎｏｎ—ｓｐｅｃｉｉｆｃ　ｐｏｒｅｓ　ｒｅｍａｉｎ　ｃｌｏｓｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｃａｒｄｉａｃ　ｉｓｃｈａｅｍｉａ，ｂｕｔ　ｏｐｅｎ　ｕｐｏｎ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　Ｊ３．　Ｂｉｏｅｈｅｍ　Ｊ，１９９５，３０７（Ｐｔ　１）：９３—９８．　［５］Ｈａｕｓｅｎｌｏｙ　ＤＪ，Ｍａｄｄｏｃｋ　ＨＬ，Ｂａｘｔｅｒ　ＧＦ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｈｉｂｉｔｉｎｇ　ｍｉｔｏｃｈｏｎ—　ｄｒｉａｌ　ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ　ｐｏｒｅ　ｏｐｅｎｉｎｇ：ａ　ｎｅｗ　ｐａｒａｄｉｇｍ　ｆｏｒ　ｍｙ—　ｏｃａｒｄｉｌａ　ｐｒｅｅｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ？［Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，２００２，５５（３）：５３４—５４３．　［６］陶凌，李源，高峰，等．缺血后处理对急性心肌缺血再灌注兔心脏　的保护作用［Ｊｊ．第四军医大学学报，２０００，２１（６）：１１６—１１８．　［７］Ｓａｔｅ　Ｈ，Ｊｏｒｄａｎ　ＪＥ，Ｚｈａｏ　ＺＱ，ｅｔ　ａ１．Ｇｒａｄｕａｌ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｉｎ—　ｆａｒｃｔ　ｓｉｚｅ　ａｎｄ　ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ　ｉｎｊｕｒｙ　ｂｕｔ　ａｕｇｍｅｎｔｓ　ｎｅｕｔｍｐｈｉｌ　ａｅｃｕｍｕｌａ—　ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，１９９７，６４（４）：１　０９９－１　１０７．　［８］Ｂａｌａｋｉｒｅｖ　ＭＹ，Ｋｈｒａｍｔｓｏｖ　ＶＶ，Ｚｉｍｍｅｒ　Ｇ．Ｍｏｄｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｉｔｏ—　ｅｈｏｎｄｆｉｌａ　ｐｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙ　ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ　ｂｙ　ｎｉｔｒｉｃ　ｏｘｉｄｅ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｊ　Ｂｉｏｃｈｅｍ，　１９９７，２４６（３）：７１０—７１８．　［９］单亮，廉哲勋，王永彬，等．缺血后处理对急性缺血再灌注心肌生　化指标的影响［Ｊ］．青岛大学医学院学报，２００５，４１（２）：１３４—１３６．　［１０］Ｙａｎｇ　ＸＭ，Ｐｒｏｃｔｏｒ　ＪＢ，Ｃｕｉ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｍｕｌｔｉｐｌｅ，ｂｒｉｅｆ　ｃｏｒｏｎａｙｒ　ｏｃｃｌｕ－　ｓｉｏｎｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｅａｒｌｙ　ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｐｒｏｔｅｃｔ　ｒａｂｂｉｔ　ｈｅａｒｔｓ　ｂｙ　ｔａｒｇｅｔｉｎｇ　ｃｅｌｌ　ｓｉｇｎａｌｉｎｇ　ｐａｔｈｗａｙｓ［Ｊ］．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００４，４４（５）：１　１０３－　１　ｌ１０．　［１　１］Ｔｓａｎｇ　Ａ，Ｈａｕｓｅｎｌｏｙ　ＤＪ，Ｍｏｃａｎｕ　ＭＭ，ｅｔ　ａ１．Ｐ０ｓｔｃｏｎｄｉｔｉ０ｎｉｎｇ：ａ　ｆｏｒｍ　ｏｆ“ｍｏｄｉｉｆｅｄ　ｒｃｐｅｒｆｕｓｉｏｎ’’ｐｒｏｔｅｃｔｓ　ｔｈｅ　ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ　ｂｙ　ａｃｔｉｖａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｐｈｏｓｐｈａｔｉｄｙ　Ｌｉｎｏｓｉｔｏｌ　３－ｋｉｎａｓｅ－Ａｋｔ　ｐａｔｈｗａｙ［Ｊｊ＿Ｃｉｒｃ　Ｒｅｓ，２００４，　９５（３）：２３０—２３２．　［１２］Ｚｈａｏ　ＺＱ，Ｖｉｎｔｅｎ—Ｊｏｈａｎｓｅｎ　Ｊ．Ｐｏｓｔｃ【）ｎｄｉｔｉ【）ｎｉｎｇ：ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｐｅｒ－　ｆｕｓｉｏｎ—ｉｎｄｕｃｅｄ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ￣．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，２００６，７０（２）：２００—２１　１．　［１３］Ｙａｎｇ　ＸＭ，Ｐｈｉｌｉｐｐ　Ｓ，Ｄｏ￣ｍｅｙ　ＪＭ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｓ　ｐｒｏｔｅｃ—　ｔｉｏｎ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｏｎ　ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｂｌｏｏｄ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｒ　ｃｅｌｌｓ　ｂｕｔ　ｉｎ－　ｖｏｌｖｅｓ　ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｒｅｑｕｉｒｅｓ　ＰＩ３－ｋｉｎａｓｅ　ａｎｄ　ｇｎａｎｙｌｙｌ　ｃｙｃｌａｓｅ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｂａｓｉｃ　Ｒｅｓ　Ｃａｒｄｉｏｌ，２００５，１００（１）：５７—６３．　［１４］Ｋｉｎ　Ｈ，Ｚａｔｔａ　ＡＪ，Ｌｏｆｙｃ　ＭＴ，ｅｔ　ａ１．Ｐｏｓｔｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｉｎｆａｒｃｔ　ｓｉｚｅ　ｖｉａ　ａｄｅｎｏｓｉｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｂｙ　ｅｎｄｏｇｅｎｏｕｓ　ａｄｅｎｏｓｉｎｅ［Ｊ］．　Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ　Ｒｅｓ，２００５，６７（１）：１２４—１３３．　［１５］ＩＪｉｕ　ＸＨ，Ｔａｎｇ　ＣＳ．Ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ　ａｇａｉｎｓｔ　ｉｓｃｈｅｍｉａ－ｒｅｐｅｆｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙ：　ｆｒｏｍ　ｂｅｎｃｈ　ｔｏ　ｂｅｄｓｉｄｅ［Ｊ１．Ｚｈｏｎｇｈｕａ　Ｘｉｎ　Ｘｕｅ　Ｇｕａｎ　Ｂｉｎｇ　Ｚａ　Ｚｈｉ，　２００６，３４（８）：６７７－６７９．　［１６］Ｌｉｕ　ＸＨ，Ｘｕ　Ｆ，Ｆｕ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｃａｌｒｅｔｉｃｕｌｉｎ　ｉｎｄｕｃｅｓ　ｄｅｌａｙｅｄ　ｃａｒｄｉｏｐｒｏ—　ｔｅｃｔｉｏｎ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｍｉｔｏｇｅｎ—ａｃｔｉｖａｔｅｄ　ｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉｎａｓｅｓ［Ｊ］．Ｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓ，　・６８０・　世界中西医结合杂志２００８年第３卷第１ｌ期　Ｗｏｒｌｄ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＩｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８，Ｖｏ１．３，Ｎｏ．１１　２００６，６（１３）：３　７９２—３　８００．　伤心肌细胞凋亡的影ｎｒ￣ｔＪ］．中国中医药信息杂志，２００５，１２（Ｉ）：　３８—４Ｏ．　［１７］Ｐｉｎｇ　Ｐ，Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｈｕａｎｇ　ｓ，ｅｔ　ａ１．ＰＫＣ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　０４６／　ｐ５４　ＪＮＫｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｐｒｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｉｎｇ　ｉｎ　ｃｏｎｓｃｉｏｕｓ　ｒａｂｂｉｔｓ　『２５］梁日欣，廖福龙，韩东．川芎嗪预处理对麻醉家兔心肌缺血再灌　注损伤的保护作用［ＪＩ＿中药药理与临床，２０００，１６（２）：１　１－１３．　『２６］高秀梅，张伯礼，商洪才，等．复方丹参滴丸对缺血预适应大鼠　心肌蛋白激酶ｃ表达的影响［ｎ中草药，２００３，３４（１ｏ）：９３３—　９３５．　ｆ　Ｊ　１．Ａｍ　Ｊ　Ｐｈｙｓｉｏｌ，１９９９，２７７（５　ｐｔ　２）：Ｈ１　７７１—１　７８５．　『１８］王珏，高琴，沈佳，等．　一阿片受体介导缺血后处理的心肌保护　作用及其受体后机制ｆＪ１．浙江大学学报（医学版），２００７，３６　（１）：４１－４７．　ｆ１９］石磊，蔡尚郎．张文忠．缬沙坦对心肌缺血再灌注损伤的保护作　用［Ｊ］＿岭南心血管病杂志，２００６．１２（６）：４３５—４３７．　ｆ２Ｏ１王永彬．廉哲勋，单亮．等．ＡＴＰ后处理对兔缺血再灌注心肌细　胞凋亡及ＮＦ—ＫＢ表达的影响ｆＪ１．山东医药，２００７，４７（２）：１７一　ｌ９．　『２７］刘红旭，尚菊菊，赵子厚，等．参元丹胶囊对动脉内皮损伤大鼠　血管内膜增生的影响研究ｆＪ１．中西医结合心脑血管病杂志，　２００６，４（２）：１２４－１２５．　ｆ２８］刘红旭，尚菊菊．赵子厚，等．参元丹胶囊对动脉内皮损伤大鼠　内皮素、血管紧张素Ⅱ、血清一氧化氮合酶影响的研究［Ｊ］．中　华中医药杂志，２００６，２１（１２）：７４３—７４６．　ｆ２１］戴淑华，蒋学俊，李建军，等．氟伐他汀对兔心肌缺血再灌注损　伤的防治效应［Ｊ］．中国病理生理杂志，２００６，２２（２）：２９５—２９８．　『２２］史斌，陈玉培．尼可地尔后处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的　影响［Ｊ　．中华麻醉学杂志．２００７，２７（４）：３０９—３１２．　『２３］张卫军，史载祥，王蓓蓓，等．大蒜素模拟心肌缺血预处理作用　的研究［Ｊ］．中国循环杂志，２０００，ｌ５（３）：１４０．　作者简介：李爱勇．男，在读硕士研究生。研究方向：中医药对缺　血心肌保护的研究　（收稿日期：２００８—０９—１３）　ｆ２４］李春杰，曹洪欣，陈治水，等．中药预处理对家兔缺血再灌注损　・『临床手艮道・　“徒手旋转”枕后位分析　赵秀英　枕后位是头位难产中比较常见的胎头位置异常，其手术率　高，通常枕后位会自动转成枕前位．５％一１０％病例不出现自发旋　转，保持持续枕后位，常出现持续存在“背疼”或“背部临产”的　表１　两组孕妇分娩方式比较　组别例数　阴道分娩　削宫产　［例（％）］　颐产胎头吸　１分娩率持续枕后位持续枕横位胎儿窘迫剖宫产率　枕后位临床标志，处理不当可对母婴造成较大的危害。本文通　过徒手旋转矫正加用人工破膜等干预措施，使８０％的枕后位产　妇经阴道娩出，降低了难产及剖腹产率，提高阴道分娩质量。　１资料与方法　１．１临床资料　注：与对照组比较，　Ｐ＜０．０１　选择２００６年５月～２００８年５月我院临产的１００例产　妇，年龄２２～３３岁妊娠月份≥３７　ｗ．胎儿体重＞１２　５００　ｇ．头位　初产，骨盆外测量正常，无明显头盆不称，子宫口开大４．０　ｃｍ，　羊水指数正常，无脐带先露及脐带隐性脱垂，无严重并发症。　随机分为治疗组和对照组．各５０例。　１．２治疗方法　诸多难产因素中，以头位为主．在头位难产中义以枕后位为　主…．据报道．枕后位发生率４．６％，剖宫产率高达９０．４％，　而纠正胎头位置异常是预防头位难产的主要措施。纠正方　法：①适时人工破膜．子宫口开大３　ＣＨＩ以上，羊膜囊已失去　扩张子宫口作用，反而影响产程进展　一。应适时在子宫缩间　隙行人工破膜，缓慢放出羊水，以减少产力消耗，促进产程进　展，同时子宫颈水肿时封闭利多卡因，子宫收缩乏力时静脉滴　注催产素。②旋转胎头。旋转正常地发生在俯曲的胎头，碰触　到盆腔底的肌肉，即肛提肌悬韧带时，术者的手实际上是模仿　并加强提肌悬韧带的作用．像一根楔子似地固定胎头，然后　手利用任何可能摸到的囟门或颅缝，在子宫收缩时用力旋转　头部，也可在产妇向下用力时将胎头下逼到提肛肌悬韧带，　体位可截石位也可侧卧位　由以上结果可看出，通过改变体位矫正枕后位时。应在产　程中合理的人为干预．如适时人工破膜，保持良好子宫收缩加　强产力，旋转胎头，可缩短产程，有助于提高阴道分娩的质量。　参考资料　指导治疗组产妇存先兆临产至子宫口开全期问，行ＮＮ＂　位或截石位．固定胎头，摸到的囱门或颅缝处用力旋转头部。　如胎儿正枕后位，自然地使用自己的优势手，但胎儿右枕或　左枕后位时　旋转应采取“最短的距离”右枕后位顺时针、左　枕后位逆时针方向旋转。并根据子宫收缩程度适时静脉滴注　催产素。对照组孕妇根据症状对症支持治疗。　１－３统计学处理　数据处理采用Ｘ　检验及ｔ检验。　２结果　两组产妇均在２４　ｈ内结束分娩。治疗组７例，对照组ｌ０　例静脉滴注缩宫素引产。两组产妇分娩方式比较，结果见表１。　３讨论　［１］凌罗达，顾美礼．头位难产［Ｍ］．重庆：重庆出版社，１９９０：２４８．　［２］单家治．提高阴道分娩质量［Ｊ＿．中华妇产科杂志，１９９７，３２（６）：　３２３－３２５．　近年来，剖宫产率迅速上升，施行剖宫产者多半是难产，　［作者单位］山西省晋中市第一人民医院，山西晋中０３０６００　（收稿１３期：２００８—０８—１７）