序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 名称 页 数 《药品经营质量管理规范认证申请书》（附表1） 《药品经营许可证》和营业执照正副本复印件 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件 企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 企业实施计算机系统管理的情况报告 企业非违规经营经销假劣药品问题的说明及相关有效证明文件 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人员情况表（附表2） 企业药品验收、养护等人员情况表（附表3） 企业注册执业药师、从业药师、药师情况表（附表4） 零售企业经营设施、设备情况表（附表5） 企业经营场所、仓库、阴凉区（设备）照片 计算机、扫码枪、pos机、销售凭证打印设备照片 企业药品经营质量管理文件目录 企业组织机构、质量管理组织机构的设置与职能框图 企业经营场所和仓库的地理位置及平面布置图 企业所申报材料及现场资料真实性承诺书 现场检查时企业各岗人员均在岗承诺书 1—X
天津市××××大药房 GSP认证自查报告
参照规范写，8大项
天津市******大药房
有、无违规经营药品的说明
天津市******大药房自开办以来，遵守《药品管理法》和《药品经营质量管理规范》，坚持从合法渠道购进药品，有（无）违规经营药品情况。
特此声明。
天津市******大药房（公章） **年**月**日
附表1
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 填报日期： 年 月 受理日期： 年 月
天津市食品药品监督管理局制 日 日
（公章）
填报说明
1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，涉及的有关证明性材料的复印件应加盖企业公章。
3、认证申请书及其他申报资料，均应使用A4型纸张打印或复印，标明目录及页码并装订成册。
企业名称 通讯地址 注册地址（经营地） 电话 E-mail 邮编 营业执照住所地址 仓库地址 经济性质 经营范围 开办时间 法定代表人 企业负责人 企业质量负责人 质量管理部门 负责人 联系人 职工 总人数 职务 职务 职务 职务 电话 仓库总面积 经营方式 上年销售额（万元） 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 执业药师或技术职称 传 真 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 违规经营或经销假劣药品问题的说明 企业基 本情 况
附表2
企业法定代表人、企业负责人、质量负责人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 1 2 3 4 学历 所学专业 毕业院校 是否为 执业药师 技术职称 备注 注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后 附表3
企业药品验收、养护等人员情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 职务 处方审核员 验收员 学历 所学专业 毕业院校 是否为执业药师 技术职称 备注 采购员 陈列检查员
注：1、请将附表中所有人员的专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后 2、企业还需将采购员、调剂员、处方审核员资质情况填入此表内
附表4
企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 姓名 单 位 岗位 职称情况 备注 注：填报本表时，请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复
印件附后。
附表5
零售企业经营设施、设备情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 营业场所面积 办公用房面积 备注 营业场所、办公用房面积 仓库面积 中药饮片库面积 销售凭证打印设备、 POS机、扫码枪等 计算机系统应用软件名称 设施设备 空调台数及功率 温湿度计数量 阴凉展示区（柜） 冷藏柜 中药饮片斗数 货架、柜台组数 填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为使用面积，单位为平方米 3、请具体注明空调类型、数量及功率
4、阴凉展示区（柜）请注明容纳阴凉品种的数量及容积
附表6
企业所属药品经营单位情况表
填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日 序号 单位名称 备注 注：1、若企业所属药品经营单位独立认证，应在备注栏中注明“独立认证”，并独立申报；
2、若企业所属药品经营单位与法人企业合并认证的，应在备注栏中注明“合并认证”，每个分支应另附表1-5内容，并整体装订在申报资料内。
天津市××××××大药房 业务和管理岗位的质量责任目录
药品质量管理制度目录
天津市××××××大药房
操作规程
天津市×××××大药房
记录表格目录
管理组织、机构的设置与职能框图
企业负责人： 1、遵守国家有关法律、法规要求 2、全面管理企业的工作 3、对经营药品的质量负领导责任 采购员：质量负责人： 营业员： 审核供货单位的起草和制定药品质量管理的各项制度，对不合能够正确、合理、安 和质量合法资格格药品的处理进行监督管理，指导和监督药品全的销售药品，防止保证能力对购进保管养护工作，开展对员工药品质量管理方面差错发生，开展优质 药品的质量负责 的教育和培训，对全部药品的质量负责。 服务。 药品陈列检查员： 处方审核人员： 药品验收员： 对陈列的药品质量负责，做到月查季负责处方药品的审核、销售的管理。 负责药品验收工作，负责药品退货 轮，对近效期、易霉变等质量不稳定管理。 的，视情况缩短检查周期。按月填报“近效期月报表”。并按时填报温度记 录表。定期对设施设备进行养护。
法定代表人： 1、遵守国家药品管理条例 2、加强药品的监督管理，保障人体的用药安全 3、完善药品经营质量的管理，严格遵守药品的法律法规
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