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各科室：
根据全年工作计划安排，护理部于2011年4月7日－4月9日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、整体护理模式病房、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等对照三级妇幼保健院评审标准，进行了全面检查，并抽取各护理单元出院及运行病例各5份，发放住院患者满意度调查表189份，广泛征求住院患者对医院护理工作的意见，全院满意度占90.12%，现将检查中存在的问题通报如下： 共性问题： 一、护理文书书写
1、文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。 2、字迹不清，涂改较多。
二、各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实 个性问题：
1、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强。根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患：护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放；急救药品过期；个别科室仍在使用甲醛熏箱；器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，护理标识醒目，护理人员衣帽整齐、挂牌上岗、精神面貌好。 2、护理文书组
整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。护理计划制定及时措施具体，健康教育落实较好，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。 存在问题: 内科：
（1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。
（2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。
（3）病历质量：①运行病历：屈张伟，住院号36071，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾。吴秀珍，住院号36078，教育计划单，项目填写不全。段文娇，住院号36080，农药中毒未注明具体什么农药。成章耀，住院号35846，临时医嘱未签字，体温单大便一栏漏写，有刮痕。②出院病历：王震，住院号36024，体温单3月25日未写24h小便量，3月27日诊断有涂改。住院号35296护理单有涂改，夜班无小结字样。 外科：
（1）皮试未及时签字,无上级护士签名。
（2）入院评估病史简单，无既往史，评估不准确有漏项。
（3）病历质量：①运行病历：陈武义，住院号36123，术后宣教未做。王士耀，住院号35957，护理单内容有错别字，交班报告（内容重点不突出）有涂改，吸氧未注明多少升/每分，个别未写生命体征，护士未签字，24小时总入量未写。
②出院病历：李红炎，住院号35285，无护士长签名，无护士签名（护理记录单首页）。 妇产科：
（1）护理记录单手术时间与体温单不符，入院评估与体温单生命体征不符。 （2）发热病人无复测体温。
命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。 ============================================================================
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（3）病历质量：①运行病历：程桂香，住院号36132，护理记录单评估有漏项，停止医嘱时护士签字未打勾。王霞，住院号36097，手术时间在体温图上书写不规范，体温图上的入院时间不符。张春风，住院号35860，入院评估未写年龄。杨娜娜，住院号36176，血压漏测。
②出院病历：住院号36132体温单出院时间未写正点，小夜班小结格式错误。住院号36137体温单，新生儿转儿科未写时间。周娜，住院号35276护理记录单有漏项，护士长未签名，吸氧未写流量，静滴缩宫素，护理单药物未记录。郭红丽，住院号35277 ，入院评估表有漏项。解余芳，住院号35273姓名，护理记录单无护士长签字。 儿科：
（1）体温单入院时间书写格式不规范。 （2）出入量小结未画线。
（3）病历质量：①运行病历：唐月航，住院号36088护理单签名不规范，书写记录不规范，血氧未小时记录一次。护理计划单空白，重症监护单护士长未签字。胡增旭，住院号36122长期医嘱打勾不规范，护理单漏测生命体征，护理记录单未记录用药记录。徐善林，住院号36138，用药未写用法，长期医嘱打勾不规范，护理单漏测生命体征。
②出院病历：住院号36088质护士未签字，护理计划单未写症状体征，护理单带教老师未签字。 手术室：
（1）外科术后病人七天未回访。
（2）程桂香，住院号 36132，护理单手术安全检查表中过敏史未打勾。 三、护理服务组
1、特一级护理：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。 存在问题：
内 科：个别科室病床下杂物多,床头卡上护理级别与病历不相符。 外 科：输液卡无护士签字，个别病人无输液卡,个别病人胡须、指甲长。 妇产科：输液卡放在病人床头未挂输液架上,个别护士不了解异常化验指标。 儿 科：床头卡上护理级别与病历不相符。
2、满意度调查：4个临床科室及手麻科、急诊科、供应室共发满意度调查表189分，总满意度为90.12％。病人提名表扬护士有张妮、谢丽娟。 主要存在问题：
儿 科：维修设施不及时（病房窗户），病区卫生较差。收费项目不清楚。 妇产科：呼叫时护士到位不及时(夜班)，一日清单打印不清楚。
内 科：病区走廊噪音大，影响患者休息，护士不能主动讲解保健知识； 四、消毒隔离组
无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、桌布、床套一人一用一消毒，湿化瓶按要求处置。 存在问题：
内科: 治疗室地面卫生差，药品未按说明温度保存，输液卡未填写加药剂量。 外科: 换药室污物桶未封盖，镊子筒未写打开时间。
儿科：止血带不清洁，未按要求消毒，新生儿监护室未认真执行交接班制度。拔针后患儿头上留有血迹，氧气湿化瓶及连接管未按规定更换消毒。
妇产科：紫外线灯管无监测记录，病房空气不清新，陪护人较多，有代乳品，无菌缸未注明打开时间。 手术室：（1）无菌间及物品表面有灰尘，用过的针管未处理。 （2）利器金属医疗垃圾不应放置于工作台。
命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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你一定要坚强，即使受过伤，流过泪，也能咬牙走下去。因为，人生，就是你一个人的人生。 ============================================================================
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五、急救物品管理：5个科室合格率100％，2个科室95％。 存在问题：
（1）急救车无菌针头过期。 （2）抢救药品西地兰过期。
（3）抢救仪器无使用说明书及注意事项。
六、继续教育组：由三名护士长对7个护理单元进行一般洗手、静脉输液抽考并理论提问，总体操作不熟练，平时训练方法不规范。 存在问题：
（1）护理人员急救意识不强，操作不熟练 （2）理论知识掌握不全面。
希望各科护士长在日常工作中要继续加强护理质量监督管理，重视环节质量监控，加强护理人员职业道德教育，增强其工作责任心，按照医院开展的护理质量百日竞赛活动要求，强化本科室护理人员技能训练，将岗位优质服务规范贯穿到实际工作中去，重视与患者之间的沟通交流，认真对照等级医院评审标准要求做好程各项工作，为医院的等级评审顺利完成奠定良好的基础。
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命运如同手中的掌纹，无论多曲折，终掌握在自己手中
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