宁波2020年最新生育保险待遇申请表

表单号：0600142-S1

生育保险待遇申请表

职工姓名 未就业配偶姓名 单位名称 联系人姓名 生育时间 社会保障号码 身份证号码 联系电话 是否符合法定条件生育或者计划生育：是（ ）否（ ） 生育类别 □平产 □助娩产 □剖宫产 □不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产 □上环 □取环 □结扎 □其他 孩次 胎儿数 结果送达 方式 （勾选） □自取 □网上自助查询 □短信送达（请填写手机号码： ） □邮寄送达（请填写邮寄地址： ） 本人承诺以上信息真本单位承诺以上信实有效，愿意承担由此息真实有效，愿意承担产生的一切法律后果。 由此产生的一切法律后单位意见 果。 职工签字： （盖章） 年月 日 年 月 日 经办人签字： （盖章） 年 月 日 职工意见 社保经办 机构核定 意见 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。

填表说明：

1. 申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。

2. “生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。

3 “胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。 4. 申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料： （1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。

（2）申请流产、引产待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。

（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②医疗费发票原件一份；③门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。

（4）申请未就业配偶待遇的：①出院记录复印件一份；②生育医疗费发票原件一份；③未就业承诺书或未就业证明原件一份。