重型颅脑外伤病人开展早期机械通气的疗效观察

医学信息２０１０年１１月第２３卷第１ｉ期ＭｅｄｉｅＭ　Ｉｎｆｏｒｍ￣ｉ０ｎ．Ｎｏｖ．２０１０．Ｖ０１．２３．Ｎｏ．１１　才可对病人进行肠内营养支持。有研究证明，肠内营养一般在术后　不久即可开始，尽管胃和结肠的动力可能有所减弱，但小肠功能通　常在术后几小时即已恢复正常。早期恢复肠道营养支持，能维持肠　黏膜屏障功能，预防细菌移位和内毒素吸收所导致的肠源性感染，　并能减轻过度的分解代谢。早期经肠营养可促进胃肠功能恢复，迅　速补充蛋白质及各种营养物质，是安全、有效的营养支持方法，还可　维生素尤其是Ｂ族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生　素ｃ，防止营养液凝固，变质。　３．２．４管道堵塞细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别　是ｐＨ低于５时，更容易堵管。另外肠内营养液粘稠，药品未研碎，推　注后未冲洗，使营养液粘附于鼻饲管壁上也可使管腔狭窄，管饲匀浆　膳制剂者应每１～２ｈ晃动瓶体一次，以免营养液沉积，并每６ｈ　２０～　３０ｍｌ温开水或生理盐水冲洗管道一次．防止管道内肠内营养液沉　积；管饲药品时应碾成碎末，温水完全融化后注入管内，并用温开水　充分冲洗管道；管饲维生素ｃ等酸性药品时应先应用温开水将管道　冲洗干净后再将充分溶解后的药物注入管道，而后再充分冲洗管道　后再连接管道滴注营养液，防止药物使营养液凝固，堵塞管道。如管　减少病人的经济支出，值得提倡。　３．２　ＥＮ的并发症及护理干预肠内营养具有符合人体生理状态，操　作简便，并发症少，费用低廉的优点。肠内营养如应用得当，远比肠　外营养安全。但是亦可发生某些并发症。其常见并发症可分为５类：　胃肠道并发症、代谢性并发症、感染并发症、机械性并发症、精神并　发症。　道堵塞可应用碳酸饮料反复冲洗，可有效的疏通堵塞的鼻饲管。　①腹泻护理：初次喂养应以低浓度　３．２．５精神并发症常表现为焦虑，态度消极不配合，病人自行拔除　３．２．１胃肠道并发症及护理干预等渗液、单一成分为宜，使病人逐渐适应，防止渗透性腹泻。营养液　现配现用，温度以４０～４２。ｃ为宜，注意容器消毒，每日喂养后必须用　温开水冲管，防止营养液在胃管内潴留，将胃管末端反折包好，防止　污染。发生腹泻的大便中有脂肪球时应减少肠内营养液总量，并使　用庆大霉素、盐酸小檗碱等药物。对牛奶、豆浆不耐受者改用大米汁　加炒面和红糖等鼻饲。②便秘护理：便秘病人可在营养液中增加纤　维素丰富的蔬菜、水果；也可在食物中加入适量的蜂蜜和香油；鼻饲　后按顺时针方向按摩脐周腹部２Ｏ次左右，每日３次；以上措施均不　喂养管，属ＩＣＵ综合征的一部分。多因病人失去对味觉的体会，失去　咀嚼食物、吞咽食物的感觉或是对营养液的味道感觉异常等，对胃肠　内营养支持耐受力的下降。经口进食者可在营养液中加入佐料，改　善其味道。鼓励病人进行咀嚼运动，以满足心理要求。应注意心理及　精神上的护理，减轻其焦虑状态　。　４讨论　肠内营养以其良好的临床疗效、费用低、并发症少、病人恢复快　等优点广泛用于临床，在危重病人的治疗中越来越重要，但在ＥＮ支　持治疗中由于多种客观因素常导致各种的并发症，无论是胃肠道并　发症、代谢性并发症、感染并发症、机械性并发症、精神并发症。通过　采取积极的护理措施，均可预防。所以细心周到的护理尤为重要。　在ＥＮ支持治疗中应做到进行治疗前认真查阅病历，及各项检　能解决便秘可给予生大黄粉５ｇ，ｑｄ温开水冲服。　３．２．２吸人性肺炎的护理干预在胃肠内营养支持中，吸人后突然发　生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸人性肺炎。ｘ线表现为肺下叶斑　点状阴影，患者有泡沫样、非脓性痰。营养液中的ｐＨ越低，对肺的损　害越严重。为预防吸人性肺炎管饲病人应注意：①在灌注营养液时　及灌注后ｌｈ内患者的床头应抬高３０。～４５。，尽量避免翻身。②尽量采　查指标，了解病史、病情。对病人作出营养评价，计算制定营养治疗　方案。ＥＮ支持应用过程中护理人员应采取积极、主动、细心的采取　用连续性滴注。③每６ｈ检查一次胃残液量，胃内液体不要超过　２００ｍｌ。大于２００ｍｌ应减慢滴注速度，并遵医嘱应用胃动力药。④对胃　蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管。⑤彻底清理　各种有效的护理措施，细心观察每～个环节，认真负责，有高度责任　心，肠内营养的并发症是可以避免的，若出现并发症应及时做积极的　处理。　参考文献：　【１］罗前颖．重型颅脑损伤病人的早期肠内营养支持的进展｝Ｊ］．右江医学，　２００７，３５（５）：５９８－５９９．　呼吸道。⑥适当应用抗生素和皮质激素。　３．２．３代谢并发症护理干预　①高血糖：可选用整蛋白肠内营养　液——瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据　病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在６～ｌＯｍｍｏ￣Ｌ。②低血糖：　停止鼻饲营养时应及时补充糖水。③高钠血症：限制钠盐的供给，静　脉和鼻饲钠盐总量不超过４－５ｇａ，同时增加鼻饲水分的供给。④维　生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止　［２】杜社教，欧阳屹洋ｌ浅谈肠内营养［Ｊ】ｌ基层医学论坛，２００９，１３（１１）：１０３８．　［３］张福森．病人应用肠内营养支持的常见并发症叨．短片论著，２００７，８（２３）：２４—　２５．　编辑／杨倩　重型颅脑外伤病人开展早期机械通气的疗效观察　肖　美　（桂阳县第一人民医院．湖南　桂阳４２４４００）　摘要：目的比较早期机械通气与常规机械通气在重型颅脑外伤救治中的疗效。方法将４２例格拉斯哥昏迷评分（ＧＣＳ）３￣８分的重型颅脑外　伤病人随机分为早期通气组（２３例）和常规通气纽（１９倒），常规通气组先予鼻导管吸氧，出现呼吸衰竭时使用机械通气，早期通气组入院后立　即给予机械通气。比较两组通气前后动脉血酸碱度（ｐＨ）、二氧化碳分压（ＰａＣＯ　）、氧分压（ＰａＯ：）变化、机械通气时间及伤后６个月ＧＯＳ预后　评分　结果两组患者通气前后血气分析指标均有显著改善，但早期通气组通气效果更好，通气时间更短；两组在恢复良好、轻度残疾、重度残　疫及植物状态、死亡率方面差异无显著性。结论早期机械通气可有效改善重型颅脑外伤患者的血气分析指标，缩短机械通气时间，但对病人　的死亡率、致残率、好转率无明显改善。　关键词：颅脑外伤：机械通气　重型颅脑损伤患者呼吸功能障碍的发生率高，是死亡的重要原　因之，机械通气是抢救的重要手段。有资料显示，早期机械通气能　提高患者的生存率。２００８年２月～２０１０年２月，我科采用早期机械　通气治疗重型颅脑损伤患者４２例，现报告如下。　１资料与方法　收稿日期：２０１０—０７—１６　满　医学信息２０１０年１１月第２３卷第１１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｎｏｖ　２０１０．Ｖｏ１．２３．Ｎｏ．１１　１．１一般资料本组４２例重型颅脑损伤患者均符合以下条件：伤后　表１　两组患者入院时及机械通气前后血气指标的变化（Ｘ￣Ｓ）　２ｈ入院，ＧＣＳ　３－８分，伤前无重要脏器功能障碍，无严重影响呼吸功　能的胸外伤及颌面部外伤，经ＣＴ明确诊断。生存者ＧＯＳ资料完整。　组别　例数检查时间ｐＨ　ＰａＯ　（ｍｍＨｇ）ＰａＣＯ：（ｍｍＨｇ）　共４２例，其中男性２７例，女性１５例，年龄ｌ６～５６岁，平均年龄　（３８．２５￣５．４３）岁。致伤原因：交通伤２９例，坠落伤ｌ３例。损伤类型：　广泛性脑挫伤ｌ９例，颅内血肿伴脑疝８例，弥漫性轴索损伤（ＤＡＩ）６　例，原发性脑干损伤９例。ＧＣＳ评分：３－５分２４例，５—８分１８例。　１．２治疗方法所有患者均给予器官功能支持、脱水降颅压、止血、抗　感染、保护胃黏膜、营养支持等治疗。根据应用机械通气的时间将患　者分为二组，早期通气组２３例，入院后即给予机械通气；常规通气　组１９例，入院后给予鼻导管给氧，出现呼吸衰竭时给予机械通气。　两组在原发伤类型、ＧＣＳ评分、人院时血气分析指标（ｐＨ、ＰａＣＯ　、　ＰａＯ　）、气道开放方式（气管插管或气管切开）、年龄及性别等方面差　异均无显著性。常规通气组机械通气指征：自主呼吸频率＞３０次／ａｒｉｎ　或＜１０￣Ｕｍｉｎ；ＰａＯ２＜６０ｍｍＨｇ或ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ；ＰａＯ２／ＦｉＯ２＜２００。通　常规通气组２３　人院时　７．２３￣０．１　１　６２．３０￣３．３６　４８．３６￣４．２８　机械通气前７．２５￣０．０９　５９．５１￣４．８６　５３．６９￣４．４７　机械通气后７．３９￣０．１３　７０．２９￣５．４６　４２．９６￣３．５１　早期通气组１９　人院时　７．２７￣０．１３　６３．６５￣４．１５　４９．４１￣４．６２　机械通气前７．２３￣０．１３　５７．５９￣３．９１　５３．６２￣４．７３　机械通气后７．３９￣０．２５”７９．５５￣６．８５　４０．３８￣３．７７　注：　与机械通气前比较，Ｐ＜Ｏ．０５；　｝与常规通气组比较，Ｐ＜Ｏ．０５。　性循环１２］，改善创伤早期的缺氧环境能有效提高创伤治愈率、减少死　亡率和病残率，对某些呼吸功能因素的测定与分析，提示了低氧血症　与预后的关系［３１。因此，采用机械通气纠正低氧血症或高碳酸血症已　成为救治颅脑损伤的重要措施。然而对于重型颅脑损伤患者应用机　械通气的时机目前尚未达成共识。近年来，有学者认为对重型颅脑　气模式：ＭＣ或ＳＩＭＶ模式；有ＡＲＤＳ者给予ＰＥＥＰ；ＶＴ：８－１０ｍｌ／ｋｇ；　通气频率：１４—２０次／ｍｉｎ；吸呼比（Ｉ：Ｅ）＝１：１．５～２．５；ＰＥＥＰ：５～　损伤患者应在未出现呼吸衰竭前即给予机械通气，力求达到用最低　的能量消耗，获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债，使患者顺利度　过一周左右的脑水肿高峰期，从而减少并发症，改善预后［４１。早期机　１５ｃｍＨ２０；Ｆｉ０２：４０％一１００％。撤机指征：自主呼吸频率＜２５次／ａｒｉｎ；　ＦｉＯ２：＜４Ｏ％；ＰａＯｚ＞６０ｍｍＨｇ或ＰａＣＯ２＜５０ｍｍＨｇ；自主ＶＴ＞２５０ｍｌ。　械通气只能短暂地降低ＩＣＰ，改善脑灌注，而对颈静脉血氧饱和度　（ｓｊｖＯ　）和静动脉血乳酸差值（ＶＡＤＬ）无明显影响。随着通气时间延　长，由于原发颅内病变未得到及时清除，脑水肿逐渐加重，使ＩＣＰ反　而进一步上升，同时伴ＣＰＰ持续下降，脑组织发生缺血、缺氧，进一　步加重脑水肿和脑损害　。院内早期甚至院前即给予气管插管或气　管切开，呼吸机控制呼吸，可以保证呼吸道的通畅和全身的氧供，但　并不能降低严重颅脑损伤的死亡率和伤残率　。　在重型颅脑外伤的治疗中，给予早期机械通气可显著改善患者　１－３观察项目于入院时、机械通气前后、通气过程中采集患者动脉　血，用血气分析仪测定ｐＨ、ＰａＣＯ　、ＰａＯ：、ＰａＯ￣／ＦｉＯ　等指标，并对患者　呼吸、血压、心率、体温等生命体征进行监护。对于存活者，于伤后６　个月进行ＧＯＳ评分，评价其预后。　１．４统计学方法采用ＳＰＳＳ　１１．０医学统计软件包进行统计分析，计　量资料以ｘ＋ｓ表示，采用ｔ检验，率的比较采用　检验，以Ｃｔ＝０．０５为　检验水准。　２结果　的血气分析指标，缩短机械通气的时间。但对病人的死亡率、致残率、　常规通气组恢复良好４例（１７．４％），轻度残　好转率无明显改善。　参考文献：　［１］Ｄａｖｉｓ，Ｄａｎｉｅｌ　Ｐ．ＭＤ，ｌｄｒｉｓ，Ａｈａｍｅｄ　Ｈ　ＭＤ，Ｓｉｓｅ，Ｍｉｃｈａｅｌ　Ｊ．ＭＤ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｔｏ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　２．１两组患者预后比较疾４例（１７．４％），重度残疾及植物状态６例（２６．１％），死亡９例　（３９．１％）；早期通气组恢复良好４例（２１．１％），轻度残疾３例　（１５．８％），重度残疾及植物状态４例（２１．１％），死亡８例（４２．１％ｏ两　组间死亡率、恢复良好率、轻度残疾率、重度残疾及植物状态的发生　率差异均无显著性（　Ｏ．０５）。　２．２两组患者机械通气时间的比较机械通气时间常规通气组为　［ＪＪ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００６，３４（４）：１２０２－１２０８．　［２１Ｂ　Ｔ　Ａｎｇ，Ｊ　Ｗｏｎｇ，Ｋ　Ｋ　Ｌｅｅ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｉｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ｔｉｓｓｕｅ　ｏｘｙ—　ｇｅｎａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｅｂｍｖａｓｃｕｌａｒ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｒｅａｃｔｉｖｉｔｙ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ　［Ｊ１．Ｊ．Ｎｅｕｒｏ１．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．Ｐｓｙｃｈｉａｔｙ，２００７，ｒ７８：２９８—３０２．　【３］Ｄａｎｉｅｌ　Ｐ　Ｄａｖｉｓ，Ｊａｍｅｓ　Ｖ　Ｄｕｎｆｏｒｄ，ａｎｄ　Ｊｏｈｎ　Ｃａｖｉｔｔ，Ａｂｓｔｒａｃｔ　１７６６：Ｂｏｔｈ　Ｈｙ－　ｐｏｘｉａ　ａｎｄ　Ｈｙｐｅｒｏｘｉａ　Ｍａｙ　Ｂｅ　Ｄｅｔｉｒｍｅｎｔａｌ　ｉｎ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　Ｓｅｖｅｒｅ　Ｔｒａｕｍａｔｉｃ　Ｂｒａｉｎ　４０～２２８ｈ，平均（１２０．６３￣５７．４０）ｈ；早期通气组为３３—１８８ｈ，平均为　（８１．２５￣４２．６９）ｈ。早期通气组较常规通气组明显缩短（Ｐ＜０．０５）。　２．３两组间机械通气效果的比较与机械通气前后相比，两组患者经　机械通气治疗后血气分析结果均较治疗前显著改善（Ｐ＜０．０５）。组间　比较，早期通气组血气分析指标的改善较常规通气组更为明显（Ｐ＜　０．０５），见表１。　３讨论　Ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００６，１１４：３４８．　【４懈温品，高鸿，安裕文，等．机械通气辅助及血压调控对重症颅脑损伤患者脑　氧代谢的影响ｆＪ］．临床军医杂志，２００９，３７（０４）：５９７—５９９．　［５】Ｊ　Ｍｅｉｘｅｎｓｂｅｒｇｅｒ，Ｍ　Ｊａｅｇｅｒ，Ａ　Ｖａｔｈ，ｅｔ　ａ１．Ｂｒａｉｎ　ｔｉｓｓｕｅ　ｏｘｙｇｅｎ　ｇｕｉｄｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇ　ＩＣＷＣＰＰ　ｔｈｅｒａｐｙ　ａｆｔｅｒ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ．Ｎｅｕｒｏ１．Ｎｅｕｒｏ—　ｓｕｒｇ．Ｐｓｙｃｈｉａｔｙ，ｒ２００３，７４：７６０—７６４．　急性呼吸功能障碍在重型颅脑损伤的发生率较高，其主要原因　是中枢神经及胸泵功能受损或呼吸道阻塞『ｌｌ，表现为通气或换气功　【６］ＭＣ　Ｐａｃｅ，Ｇ　Ｃｉｃｃｉａｒｅｌｌａ，Ｅ　Ｂａｒｂａｔｏ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｖｅｒｅ　ｔｒａｕｍａｔｉｃ　ｂｒａｉｎ　ｉｎｊｕｒｙ：ｎｌａｎ－　能障碍，导致低氧血症及高碳酸血症，脑缺氧造成代谢性酸中毒、血　脑脊液屏障损害，加重脑水肿，使颅内压（ｉｃＰ）进一步增高，形成恶　ａｇｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ　Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌ，２００６，７２（４）：２３５—２４２．　编辑，杨倩　胰岛素联合利福平粉末治疗压疮的效果观察　易晓科　（湖南省衡阳市中心医院，湖南衡阳４２１００１）　摘要：目的探讨胰岛素，利福平治疗Ⅱ，Ⅲ期压疮的效果。方法将５Ｏ例压疮患者随机分为试验组和对照组．各２５例．对照组接受常规护理方　法，试验组在常规护理的基础上，采用胰岛素＋利福平外敷创面，观察两组护理效果。结果实验组有效率与对照组比较，有显著性差异（Ｐ＜　０．０５）。结论胰岛素＋利福平混合外敷创面可有效地促进治压疮的愈合　关键词：利福平：胰岛素：压疮护理　收稿日期：２０１０—０９—２１　臻