合理用药

注射剂合理应用的探讨

注射剂是疗效确切可靠、起效迅速的剂型，几乎无吸收过程，无首关效应，无滞后时间，但它也是安全性和机体适应性最差的剂型之一。随着注射剂在临床的大量使用，其引发的不良反应事件也屡见报道，尤其静脉给药，由于输液量大，给药时间长、配伍复杂等原因，加之客观或主观上在输液过程中的失误，均有可能导致不同程度的不良事件发生。据报道，我国不合理用药现象非常普遍，尤其注射剂的不合理用药带来的不良反应更普遍，所以研究如何控制注射给药的失误，是保障药效达到最大效应，降低药品不良反应的一大措施，也是合理用药的一个重要监控环节。 1．给药途径的控制

不同的注射剂型，因其制剂工艺、质量要求、处方的不同而适用于不同的给药途径。选择给药途径时要综合考虑其理化特性、剂型特点、处方工艺等因素。 1.1 油溶液型注射剂仅供肌内或局部注射，禁用于静脉给药

有的药物因在水中不溶解或不稳定或为了延缓药效而采用非水溶剂如注射用油制成油溶液型注射剂，这类注射剂仅供肌内或局部注射，不得用于静脉给药。如维生素K1或K2、维生素D2或D3、黄体酮注射液均为灭菌油溶液。

1.2 仅供肌内或局部注射的混悬型注射剂不宜于静脉给药

激素类药常用其醋酸酯，多在水中不溶，常制成混悬剂型，如醋酸氢化可的松混悬注射液只能关节腔注射和鞘内注射；甲泼尼龙醋酸酯混悬剂仅供肌内、关节腔内注射。 1.3 加入局部止痛药或抑菌药的注射剂不宜用于静脉给药

有的药物注射时可引起剧烈疼痛，有时会加入局部止痛剂（如普鲁卡因、三氯叔丁醇、利多卡因）。局部止痛药的加入一般仅限于肌内或皮下注射，如普鲁卡因青霉素注射剂。而有的注射剂制备时不加入局部止痛药，在使用时才加入。如在配备的专用溶剂里加入局部止痛药，如青霉素钾以0.25％利多卡因作为溶剂。

1.4 因引起严重的不良后果而不宜静脉推注

如氨基糖苷类，静脉推注时，血药浓度骤然升高，可引起呼吸抑制作用，只可肌内注射和静脉滴注。又如氯化钾注射液，静脉推注时浓度过高，不仅会引起局部剧痛，推注后血钾浓度会立即上升，损害心肌，可引起患者猝死，因此本品不能直接静脉推注，宜缓慢静脉滴注，浓度宜控制在0.34％之下。水溶性维生素A注射剂不得用于静脉注射，误用后有发生过敏性休克的危险，严重者可致死，只可肌内注射。不得直接静脉推注的药物还有硝酸甘油注射液（可静滴）、各种钾盐、氯化镁、青霉素钾盐、林可霉素、多粘菌素、盐酸丁卡因、盐酸布比卡因等。

1.5 因剂型特点或其他原因不能用于静脉给药

此类注射剂有肾上腺色腙注射液、维生素B12、维生素B1、维生素B2、维生素K3、硫酸软骨素注射液、胰岛素制剂（普通胰岛素可滴注）等。 l.6 局部刺激性大的药物不宜肌肉注射

如大环内酯类、四环素类酸性较强，具有较强的局部刺激性，浓度过高可引起局部剧痛、炎症和坏死，故不可肌内注射，宜用稀浓度缓慢静脉滴注。不宜肌内注射的还有去甲肾上腺素、葡萄糖酸钙（以及各种钙盐）、氯化钾（包括各种钾盐）、氨甲环酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、碳酸氢钠（包括各种碱制剂）、去甲万古霉素、两性霉素B、磷霉素、阿莫西林/克拉维酸钾（安灭菌）、喹诺酮类、阿昔洛韦、某些抗肿瘤药物等，因为这些药物肌注可引起局部强烈刺激性疼痛，甚至局部组织坏死。另外，地西泮肌内注射的生物利用度比口服差，不宜肌内注射。

2 输液配伍时溶媒的选择

选择溶媒时要依据药物的理化性质（包括药物的酸碱性、溶解性、稳定性等）。 2.1 不宜用葡萄糖注射液（GS）稀释的注射剂

青霉素类在GS等酸碱溶媒中均不稳定，易分解出致敏物质，同时疗效降低；溶媒量过大，输注时间就长，也易水解产生致敏原。因此，青霉素类一般不用GS溶解，若非用不可则应少量（100ml）快速（0.5 h内）滴完。又如呋喃苯胺酸的pH值为8.5～10，在酸性环境（GS pH3.2～5.5）中产生呋喃苯胺酸沉淀，不能与50％、5％、10％GS合用，一般用0.9％NS稀释。在GS中不能加入的药物还有：可溶的巴比妥类、红霉素、氢化可的松、卡那霉素、新生霉素、可溶的磺胺类、华法林、布美他尼、肝素钠、苯妥英钠、依托泊苷、奥美拉唑等。 2.2 不宜用0.9％NS和含有电解质溶媒稀释的注射剂

如氟罗沙星，加入0.9％NS 250 ml中，结果立即产生大量白色絮状沉淀。不能用0.9％NS和含有电解质溶媒稀释的注射剂还有葛根素、参附、痰热清、多烯磷酯酰胆碱、甘草酸二胺、卡铂、甘草酸单铵半胱氨酸、环磷腺苷葡胺、依诺沙星、培氟沙星、参麦、甘露醇、两性霉素B、盐酸吡柔比星等。

3 专用溶媒的使用问题

大部分注射用无菌粉末适用溶剂较广，按说明书指定输液如5％～10％葡萄糖或生理盐水等直接溶解即可。但有部分注射用无菌粉末因药品稳定性或溶解度原因配有专用溶剂，临床使用时要注意先用所附的专用溶剂溶解后，再扩溶至指定输液中，按常规使用。常见专用溶剂是2.5％～5％碳酸氢钠（pH 7.5～8.5），有利于溶解含酸性基团的药品，如硫普罗宁（凯西莱）、丁二环酸腺苷蛋氨酸（思美泰）配5％碳酸氢钠；还有奥美拉唑钠（洛赛克）稳定性与pH值相关，专用溶剂是5％碳酸氢钠；头孢孟多酯钠（锋多欣）配2.5％碳酸氢钠为专用溶剂。这类以碳酸氢钠为专用溶剂的注射剂因含有碳酸氢钠，因而与含有钙或镁的溶液（包括复方氯化钠溶液、复方乳酸钠注射液、25％硫酸镁、5％氯化镁、10％葡萄糖酸钙、10％氯化钙、门冬氨酸钾镁等）有配伍禁忌。有的肌注专用溶剂是含0.9％苯甲醇的注射用水，如大观霉素注射剂、重组人生长激素（用法：肌注/皮下注射），而关于含苯甲醇注射剂有一些规定：凡处方中含有苯甲醇的注射液，禁止用于儿童肌肉注射。有的肌注溶剂是注射用水或0．5％～1％利多卡因注射液，以减轻疼痛，如头孢地嗪注射剂。因此凡是附有专用溶剂的必须按照要求严格使用，切勿因为使用不方便而弃之不用。 4 溶媒量的控制

药物稀释时溶媒量的多少直接影响药物的浓度，药物浓度与药效、不良反应、刺激性、溶解性等息息相关。稀释过度或溶媒量偏少都不恰当。 4.1 过度稀释

如β-内酰胺类其滴注浓度一般为1％～2％，滴注时间以控制在0.5～lh内为宜，溶媒量过大，输注时间长，易发生水解和分子重排，导致其活性、疗效降低，分解出更多致敏物质，增加致敏几率。复方甘草酸苷注射剂其最适宜的给药浓度40mg／20ml，临床往往稀释过度，导致药物浓度过小，影响疗效。 4.2 溶媒量过少

如大环内酯类、四环素类滴注时浓度一般要求＜0.1％，溶媒量过少时，药物浓度过高、刺激性强，可引起注射部位疼痛，导致静脉炎和血栓；又如氨基糖苷类，氯化钾等浓度过高、输注速度过快时，会产生呼吸抑制或心脏停搏等严重后果；注射用无菌粉末尤其溶解性能不是很好时，溶媒量过少，会造成溶解不完全，产生大量微粒，当超标的微粒进入血液时，可发生致热样反应、抗原性或新生物样反应、小动脉炎、微栓塞、血栓形成、异物肉芽肿及肺高压等。

5 输液时药品间的配伍禁忌

一般情况下，输液中不提倡加入多种药物，混合的药物种类越多，配伍禁忌的发生几率越高。但临床上多种药物伍用的情况却时常出现，因此掌握药品一定的理化性质（包括药物的酸碱性、溶解性、稳定性等）将有助于正确判断药物间的伍用反应，降低配伍禁忌的发生。 如四环素类、大环内酯类为极微溶于水的有机碱，为解决其溶解性，一般用其盐酸盐或乳酸盐，酸性较强，与青霉素钠盐、水杨酸钠盐、巴比妥钠盐、磺胺嘧啶钠等碱性药物配伍时发生中和反应可析出其原型—有机碱沉淀。

青霉素类在酸碱环境均不稳定，在碱性溶液中分解极快。因此不宜与维生素C，维生素B6等酸性物质同瓶混合，更严禁和地塞米松、呋塞米、三磷酸腺苷、氨茶碱、碳酸氢钠等碱性物质配伍。

磺胺类为几乎不溶于水的有机酸，具两性，可溶于氢氧化钠或氨试液或稀酸中，多用其钠盐（pH 9.6～10.5）。酸性溶液（如GS）中易析出不溶性结晶。在输注液中忌与碳酸氢钠配伍，因可产生CO2导致药物沉淀。

酚磺乙胺注射液不稳定，遇碱变色或沉淀，不宜与地塞米松磷酸钠注射液（pH7.5～10.5）、氨茶碱、速尿、碳酸氢钠、谷氨酸钠、巴比妥类钠盐、磺胺类钠盐等溶液配伍。

另外，掌握一定的配制技巧也有助于减少配伍反应，如2种药物在同一输液中伍用时，应先加浓度较高者，后加浓度较低者；有色的药物应最后加入，以利于发现细小沉淀；注意加药的力度、振摇方向和加药速度；对不同组输液间有配伍禁忌时可换管或稀释液冲管。全胃肠外静脉营养液（TPN）、氨基酸、血液、右旋糖酐等不得添加任何药物，应单独应用。 6 输注速度的控制

药物输注速度的快慢取决于与药物的稳定性、刺激性、效应要求、患者的耐受性、不良效应等。一般来说，需形成高峰浓度提高效应的或需较快起效的或活性物质宜快速滴注，如甘露醇和辅酶A，前者为高渗溶液，快速滴注后（控制在10ml•min-1），由于血浆渗透压升高，可使组织迅速脱水，达到降低颅内压的目的；后者为活性物质，应较快输入体内。而刺激性大或输注过快易引起重要器官不良效应的药物应控制输入速度，如氯化钾、氨茶碱、维生素K1、利多卡因、镇静催眠等神经系统药（如咪达唑仑、地西泮、苯妥因钠、苯巴比妥等），速度过快时，易产生心脏停博、呼吸抑制等，甚至引起患者死亡。快速滴注和缓慢滴注的药品二者不宜同容器配伍，如临床上常将氯化钾与辅酶A 配伍使用，这是不妥的。

总之，影响注射用药安全性有许多相关因素，注射剂的理化特性、质量要求、剂型特点、处方工艺与给药途径、给药速度、浓度、溶媒选择、药品间配伍禁忌等密切相关，加强注射用药的临床监护，分析注射给药中存在的不安全因素，掌握一定的配制技巧，对确保药物的相容性、稳定性，将注射给药的失误和相关药物的不良反应降至最低具有积极意义。

药品信息

英国OTC类可待因液体制剂不用于儿科咳嗽的治疗

英国药品和健康产品管理局（MHRA）在2010年第3期《Drug Safety Update》中发布信息称，其人用药委员会（CHM）已完成了用于治疗儿童咳嗽的OTC类含可待因的口服液体制剂类药品的评估，建议此类药品不用于治疗18岁以下儿童和青少年的咳嗽。 可待因多年来一直用于止咳和镇痛的治疗。含可待因的药品用于缓解干咳，在英国为非处方药，但必须在药师指导下通过药房销售（P类管理药品）。对可待因类治疗儿童咳嗽的评估是基于对儿科感冒咳嗽药安全性的担忧，此前英国已采取措施禁止OTC类感冒咳嗽药用于6岁以下儿童，但不包括含可待因成份的止咳药。

CHM和儿科药品专家顾问组在审查了所有可获得的可待因治疗儿童咳嗽的安全性和有效性数据(包括文献报道、治疗综述、药品专论、临床指南)后，发现缺乏强有力的证据支持可待因在治疗儿童咳嗽方面的有效性，并得出结论，认为含可待因的OTC类口服液体制剂用于治疗18岁以下患者咳嗽其风险大于受益。CHM建议此类药品不用于治疗18岁以下儿童和青少年的咳嗽；所有此类药品的容器必须是儿童防护型，以减少儿童意外摄入的风险。

目前，生产商更新了含可待因的OTC类液体止咳药的包装和说明书，以包括最新的建议

抗感染药物的几个准确定义：

1）、抗生素：具抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物，如青霉素类、头孢菌素类的各品种。

2）、抗菌药物：抗生素+具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类如环丙沙星、磺胺药、呋喃类如呋喃妥英、硝基咪唑类如甲硝唑、噁唑烷酮类如利奈唑胺、吡咯类如氟康唑等，但不包括消毒剂如碘酊、苯扎溴铵等。

3）、抗微生物药物：抗菌药物+抗病毒药物。 4）、抗感染药物：抗菌药物+抗病毒药物+抗寄生虫药物。

5）、化疗药物：抗微生物药物+抗肿瘤药物。。新的包装和说明书自2011年4月面市，在此期间，已有的包装好的药品将继续销售。

静脉输注药品的一般原则及注意事项 一、静脉输注药品的一般原则

（一）由于静脉注射给药起效迅速、作用强并且难以逆转，可能会给患者带来较大的风险，因此，应该遵循能够口服给药就不要注射给药，能肌注不静注的原则。只有当患者的疾病状况不宜口服药品，或者疾病的治疗需要持续、恒定的血药浓度时，才可以采用静脉输注的有方式给药。

（二）尽量采用序贯疗法。病情危急时采用静脉给药方法，病情缓解后立即换用口服药物序贯治疗。

（三）一般而言，静脉输液中只能加入一种药品，溶液必须稳定，无物理和化学的配伍禁忌。如果需要加入两种药品，应该先加浓度较高者到输液中，充分混匀后，检查有无可见的配伍禁忌，再加入浓度较低的药品。

（四）不应该将药品加入到血液制品、甘露醇或者碳酸氢溶液中。只有特殊组分的药品（如脂溶性维生素注射液）方可加入脂肪乳或氨基酸溶液中使用。

（五）应用输液前应充分振摇混匀，并且检查有无不溶性颗粒。

（六）加强无菌观念，给药期间应严格保证药液无菌，配制好的药液通常应在24小时内使用。

（七）输液瓶上应注明患者的姓名、药品名称与剂量、给药日期与给药时间。以上内容不应影响患者阅读输液瓶上的标签内容。尽可能将使用过的输液器材存在一段时间备查。 （八）加强输液监护，在给药过程中应经常检查药液的状态，当出现浑浊、结晶、颜色改变或观测到其他发生相互作用或污染的迹象时，应及时停药。 二、静脉输注药品的注意事项

第一部分静脉输液容易产生的问题

（一）病原微生物污染

静脉输液有可能被偶然进入或后期滋生的微生物污染，尤其是念珠菌属、肠杆菌属及克雷伯杆菌属等引起发热、寒战等全身性反应，严重者可发生昏迷、血压下降、休克和呼吸衰竭等

症状而致死亡。静脉输液应该严格执行配制过程的无菌操作。

（二）物理和化学配伍禁忌

物理配伍禁忌是指药物混合后，由于溶解度的变化，溶液PH的改变等；或者药物志容器间发生反应等原因引起的沉淀、浑浊、黏度变化、液体分层等现象，又称为外观配伍禁忌。化学配伍禁忌是指药物之间水解、光解、氧化还原等化学反应导致药物分子结构发生了变化，因而导致药物有可能发生药物相互作用，并且当含有一种以上药物时发生配伍禁忌会使药效降低、毒性增加或由于微粒的形成产生严重不良事件，因而必须避免。

（三）微粒污染

微粒污染是输液中普遍存在的问题。静脉输液的配置过程中，多次加药和穿刺会带入微粒，输液环境中的细小微粒也可能进入药液。当微粒进入肺微血管，可引起巨噬细胞增生而导致肉芽肿、肺栓塞，也可引起热原样反应。微粒较大者，可直接导致血管闭塞，局部组织缺血和水肿；红细胞聚集在异物上可形成血栓；某些微粒还可引起变态反应。生物制品，尤其是血液制品，即使是正常配制操作也可能不完全溶解；输液配制过程稍有不慎，如震荡、消毒、温度等均可导致药物不能完全溶解，产生肉眼可见或难以观察的不溶性物质。因此，从配制到输液必须严格遵守操作规程。

上半年病历检查药物使用情况

上半年共抽查210 本病历，其中专项抽查“特殊使用”抗菌药物30 本。在210 本抽样病历中，其中

有136 本有使用抗菌药物，抗菌药物总使用比例为64.76％。治疗应用69 例次，预防应用78 例次。除了

检查抗菌药物的使用外，对其他药物超药品说明书适应症、用量用法不当等情况进行了检查。情况汇总 如下：

一、抗菌药物使用情况

大部分病历在病程记录中都有对抗菌药物使用、停用、改用等有提及，但多数没有分析说明，与病

历书写规范要求不相符。存在的具体问题汇总如下： 1、“抗菌药物分级管理规定”落实情况 （1）病历没有会诊单，医嘱没有高级职称医生签名：T79532（肿瘤一科）、T47388（胸外科）、T85396 （呼吸科）、T89039（呼吸科）。

（2）病历没有会诊单：T23031（干保三科）、T53877（干保一科）、T69855（肿瘤科）。 （3）医嘱没有高级职称医生签名：T28011（眼科）、T90746(SICU)、T36300（呼吸科）、T84840（眼 科）、 T92336(SICU)、T92189（血液科）、T45456(感染科)、T90131（血液科）。 （4）有会诊单，没有抗感染专家审批: T92336(SICU)。

（5）不属于“特殊使用”类却填了会诊单：T79532（肿瘤一科）舒普深、T47388（胸外科）大扶

康。

2、预防用药时机问题

（1）执行时间上有待规范，个别医嘱记录的是病房护士送药进手术室的时间，不准确，有的是没有

按医嘱执行，而是在手术开始后用药。

（2）没有按规定在术前0.5-2 小时预防用药：T91918（妇科）、T92252（整形外科）、T49010（妇科）。

（3）术前预防用药时间长：T91597（胸外科）。 36（4）手术>3 小时未追加：T89801（普外二科）。

3、Ⅰ类手术病例共 29 例，术后平均静脉用药时间为 3.88 天；Ⅱ类手术共 36 例，平均静脉用药时

间为4.37 天；Ⅲ类手术共2 例，平均静脉用药时间为5 天。手术预防用药选择以及用药时间问题： （1）药物选择不当：T90564（泌尿外科）、T30889（普外一科）、T90607（消化内科）、T85485（骨

外科）、T91329（胸外科）、T91027（泌尿外科）、T14441（胸外科）、T49870（神经外科）、T90166（骨科）、T89288（泌尿外科）、T27896（心内科）、T92769（神经外科）。

（2）没有联合用药的指征而联合用药：T91329（胸外科）、T14441（胸外科）、T91527（普外一科）、 T91597（胸外科）、T92405（口腔科）。

（3）药物选择与联合不当：T89801（普外二科）。

（4）术后用药时间长：T90472（乳腺科）、T90564（泌尿外科）、T90607（消化内科）、T85485（骨 外科）、T14441（胸外科）、T70253（普外二科）、T89288（泌尿外科）、T92573（眼科）、T92769（神经 外科）。

4、治疗用药方面：

（1）药物选择不当：T81081（内分泌科）、T9112（干保一科）、T25495（泌尿内科）、T91892（儿 科）。 （2）给药剂量过大：T92336（SICU）。

（3）没有指征联合用药：T81081（内分泌科）、T90517（SICU）。

（4）联合用药不当：T92346（神经内科）、T92279（儿科）、T13369（SICU）

5、抗菌药物治疗用药的病原学送检情况：按照《指导原则》在抗感染治疗以前应留取标本进行病原

学检查后再行经验治疗，67 例治疗用药病历中，有37 例进行病原学检查，送检率：55.2%。 6、药物给药间隔不当：T90331（胸外科）、T30889（普外一科）、T71316（中医科）。 二、其它药物用药情况

1、无适应症用药：T90564（泌尿外科）、T90472（乳腺科）、T90746（SICU）、T91073（肿瘤科）、T88016 （血液科）。

2、用药适应症不强：T89561（呼吸科）、T91329（胸外科）、T9179（泌尿外科）、T89288（泌尿外科）、

T92433（泌尿外科）。

3、存在用药禁忌：T36444（SICU）。 4、给药间隔不当：T90517（SICU）、T90746（SICU）、T60081（胸外科）、T91574（SICU）、T92336 （SICU）、T36444（SICU）、T13369（SICU）。 5、超说明书剂量：T92336（SICU）、T91597（胸外科）、T43044（血液科）、T36494（泌尿内

科）、T43044

（血液科）、T92786（呼吸科）、T13369（SICU）、T92433（泌尿外科）、T89801（普外二科）、、T92606（胸外科）。

三、病历医嘱单中，全部的病历医嘱都有使用商品名，大部分病历的医嘱超过 1/2 的药名是商品名，

与医院评价标准相差甚远，有待医院进一步宣教，改善。仍有用不规范药名的情况，用药品的注册商标

代替药名，T60081（胸外科）用“辰佑”当药名，T81081（内分泌科）用“威尔曼”代替哌拉西林/他 唑巴坦。