**建筑行业复工申请表（含防疫）
__省建设工程项目复工申请表
工程名称
建设单位
项目负责人
电话
施工单位
项目经理
电话
监理单位
项目总监
电话
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项目自查情况
一、项目安全生产条件
1.安全基础管理是否符合要求
关键岗位人员是否到岗
符合
不符合
安全生产教育及技术交底（网上、广播、微信等）是否组织
符合
不符合
安全防护用具是否购置发放等
符合
不符合
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2.深基坑及支护、脚手架、模板工程等危大工程是否符合安全生产条件
符合
不符合
3.安全防护措施是否满足要求
符合
不符合
4.起重设备、施工机具是否符合安全生产条件
符合
不符合
5.临时用电是否满足要求
符合
不符合
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6.易燃易爆品管理、消防灭火设施是否满足要求
符合
不符合
二、保障项目正常施工条件
1.管理人员、劳务队伍已落实
符合
不符合
2.工程建设所需原材料来已落实
符合
不符合
三、防疫防控措施
1.成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗
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符合
不符合
2.严格落实建筑工人实名制，对项目所有人员建档立卡
符合
不符合
3.现场设置相对独立的医学观察区（隔离区临时单间）
符合
不符合
4.防疫物品落实到位，备足口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品
符合
不符合
5.已排查复工入场人员近14天的往来史、接触史
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符合
不符合
6.按要求对工地实行实名制封闭管理，做好生活、办公、作业区的消毒工作
符合
不符合
经自查我项目已经满足复工条件。
检查人员：
项目经理：
（项目部公章）
年
月
日
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施工单位复查意见
检查人员：
主管领导：
（单位公章）
年
月
日
监理单位复核意见
检查人员：
主管领导：
（单位公章）
年
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月
日
建设单位审核意见
检查人员：
主管领导：
（单位公章）
年
月
日
主管部门（监督机构）审核意见
参建各方已经履行复工前条件的检查、复核和审核职责，准予复工。
检查人员：
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年
月
日
本表一式两份，施工企业留存一份现场备查，监督机构留存一份。
表：2
建筑工地员工健康档案
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名
性别
年龄
联系电话
在内居住地址：
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区(市)县
街道（乡镇）
社区
（具体门牌号）
所在项目名称：
所在公司名称：
1. 过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃）
□咳嗽
□嗓子痛（咽痛 ）
□胸闷
□呼吸困难
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□恶心呕吐
□腹泻
□其他症状
□无上述症状
2.是否是湖北返内人员？
□是
□否
3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？ □是
□否
4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？□否
若选择“是”，返内时间： 月 日
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□是
5.过去14天内是否与湖北等地区人员有接触史？
□是
□否
若选择“是”，最后接触时间：
月
日
签名____： 日期：
表：3
建筑工地人员去向摸排（汇总）表
填报单位：
填报时间：
序号
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姓名
性别
年龄
电话
所属工程项目及单位
工程项目是否复工
最近14日内外出地点
返回内江的时间
当日体温检测是否正常
现居住或者隔离地点（明确具体地名）
本人及家属出入（途径）疫情高发区情况
本人及家属与疫情高发区人员或确诊人员密切接触情况
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本人及家属与确诊病例同乘交通工具情况
是否出现咳嗽、发热等初期症状
是否落实防控措施（存在前述情况人员）
备注
合计
本建设项目今日共
人，排查发现
人出入（途径疫情高发区）； 人与疫情高发区人员或确诊人员密切接触； 确诊病例同乘过交通工具； 人出现咳嗽、发热等初期症状； 人落实防控措施；送医救治。
施工单位（项目部）签字盖章
监理单位签字盖章
建设单位
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人与 人
签字盖章
说明:1.家属：限共同生活或密切接触者，如存在排查情形，改家属情况填入本表，并备注为家属； 2.防控措施：社区报备、居家观察等； 3.本表由各项目施工单位统计后报监理单位、建设单位汇总核实，每日报监督机构。
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