核安全文化

张守龙

二ОΟ五年十月

中国 ·上海

1、 引言

根据《核安全》杂志2003年第2期上有关文章和国际原子能机构（IAEA）出版的《安全文化自我评价及安全文化评审团评审指南》中的有关内容综合起来，简单介绍关于核安全文化的基本知识和要求，使大家对这方面有一定的了解，从而更好地把核安全文化贯彻到今后核电站工程建设管理工作中。

2、 提出核安全文化的背景

核安全文化是在下列背景下提出的：

（1）、20世纪80年代，在国际、国内兴起了“企业文化”的管理思想。

（2）、核工业界原来的管理思想仅仅是侧重于从技术上确保核安全。1979年美国发生三里岛核电站严重事故，经分析表明，操纵员的操纵失误是引起这次核电站严重事故的主要原因，详见下述。

1979年3月28日美国三哩岛核电站的2号机组发生了严重事故。事故的起因是蒸汽发生器的给水泵跳闸，事故给水管线上的闸门由于维修人员的误操作而长期处于关闭状态，使蒸汽发生器的给水中断。事故出现后，由于信号显示不全，操作人员未能及时发现设备处于不正常状态。出现了多次的人为误操作，使得事态严重恶化，导致反应堆堆芯严重损坏。这是人类核电历史上第一次严重核事故，后果极为惨重。事故表明，操纵员的失误是引发这次核电严重事故的主要原因，为了防止和减少人的失误，核安全进入了以人因工程为主流方向的新阶段。人因工程是把技术因素与人的因素结合起来，共同保证核电站的安全。

仅仅过了几年又发生了切尔诺贝利核电站严重事故，经分析表明，人的多次违章操作是引起

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这次事故的主要原因，见下述。

1986年4月26日又发生了前苏联切尔诺贝利核电站4号机组的严重事故。事故的主要和直接的原因是操作人员的过失和失误，发生了多次的人为违章。

人的操作失误和违章操作统称为“人因错误”。大量实践统计表明，核电站50%以上的安全重大事件和事故的产生，其原因是人因错误。核工业界针对两次核电站严重事故以及这个统计数据，进行深刻的反思和总结，提出了仅仅从技术上确保核安全是不够的，还必须从防止和减少“人因错误”来确保核安全，因而提出了要提高有关单位及其人员的“核安全文化”来防止和减少“人因错误”。这是关于确保核安全的新的理念和新的举措。

（3）、根据上述（1）、（2）的管理思想，IAEA对安全管理的进一步重视和形成了新的安全管理理念，即核安全文化，并把它作为一项基本管理原则。核安全文化被强调为基本的管理原则，并于1986年首次提出了“核安全文化”；后来在1991年，IAEA的INSAG又出版了安全文化丛书NO.75－INSAG－4《安全文化》，专门论述了安全文化这一管理思想的完整概念。这样，为了防止和减少“人因错误”，核安全进入了以“人机（技术）结合，以人为本”的理念出发，从技术因素和人的因素两者结合，共同确保核安全。

3、 核安全文化的内涵

IAEA对核安全文化的原定义是：存在于单位和个人中（对核安全的）种种特性和态度的总和。

后来将核安全文化扩大到辐射防护（防止人体受到放射性辐照）方面，定义变为：组织机构和人员（对核安全和辐射防护）的种种特性和态度的总和。

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最近又对核安全文化的实质作了更进一步的解释，即核安全文化是（对核安全的）价值观、标准、道德和可接受行为的规范的统一体。

归纳起来，我理解是：由于决策层（包括政府及其监管部门和行业主管部门）、管理层[包括核设施的营运单位（核电公司及其核电厂）和参建单位的经理层]及其每个人对核安全的意识、态度和行为（工作中核安全要求的遵守情况）对保证核安全很重要，这些单位及其每个人在思考问题和工作中要自觉以“安全第一”为出发点；核安全文化就是这些决策层、管理层[特别是营运单位（核电公司及其核电厂）]及其每个人对核安全价值观、标准、道德和可接受的行为规范的意识（要想到）、态度（要重视）和行为（在工作中自觉遵守这些要求）的总的体现。

可见，核安全文化内涵包括下列三个方面：

（1）、既针对单位本身，又针对这些单位中的每个人，其中单位是起主导作用的。

这些单位包括决策层（包括政府及其监管部门和行业主管部门）、管理层[包括核设施营运单位（核电公司及其核电厂）和参建单位的经理层]。

针对单位就涉及到单位的体制和单位的核安全政策和工作作风等。

针对这些单位中的每个人，就涉及到他们在工作中对核安全的思维习惯——意识（要想到）、态度（要重视）和行为（在工作中要自觉遵守要求）。

而两者中，只有单位领导对核安全文化的重视，深刻认识核安全文化的内涵、实质和特点，主动积极教育、要求和带领员工采取具体措施实施，才能搞好本单位的核安全文化，使“安全第一、质量第一”深入人心，核安全效果不断提高。

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（2）、存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和。

这就是指对核安全的价值观、标准、道德和可接受行为规范有良好的意识（想到）、态度（重视），并在行为上严格遵守。

（3）、不同层次（决策层、管理层）的每个人除了遵守法规、程序外，还必须树立“安全第一、质量第一”的观念和责任感，按照核安全文化的规范做每件工作。

4、 核安全文化的特征

（1）安全第一的思想

安全文化指的是从事核安全相关活动的全体工作人员为核安全的献身精神和责任心，即安全第一的思想。

（2）主动精神

要求工作人员具有高度的警惕性、及时提出见解、丰富的知识、准确无误的判断力和强烈的责任感来正确地履行所有安全重要职责。

（3）有形导出

核安全文化中的价值观、标准、道德、意识、态度等是无形的，但会在各种行为（工作中自觉遵守核安全要求）上表现出来。

5、 核安全文化的具体体现

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核安全文化是核领域的行业文化，IAEA制定了对决策层、不同管理层和人员应当达到的核安全文化指标，总共有143项，供作自我评价或他人评价核安全文化的具体指标（详见IAEA出版的《安全文化自我评价及安全文化评审团评审指南》）。

单位和个人的核安全文化听起来是抽象的，但实际上在每项决策、管理和工作中（例如一种物项的采购中是否按照质保要求采购）都会具体体现出来，不是好的，就是中等的或差的，可以从每项决策、管理和工作中的实际表现根据这些评价指标评价核安全文化的优劣。

这里举一些核安全文化评价的指标的例子：

（1） 对于决策层（政府及其监管部门和行业主管部门），例如：

● 制定的核安全政策；

● 监管方针；

● 管理体制；

● 具体采取的监管力度；

● 拥有的人力、资金和权力；

● 制定的相关法规的齐全情况和要求的严格程度，等等。

（2） 对于管理层之一[营运单位（核电公司及其核电厂）]，例如：

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● 制定的核安全政策和核安全要求如何（严格性和全面性）；

● 对核安全的承诺和态度，是把核安全视为监管部门和行业主管

部门法规中的要求而必须遵守，还是仅仅视为支持其安全运行的基础必须遵守；

● 把确保核安全放在最重要的地位考虑还是可低于工程进度、经

济效益或生产任务之下考虑；

● 建立的管理体制和责任分工明确与否；

● 有无主管核安全的经理和部门，一把手直接抓否；

● 对监管部门和行业主管部门的态度和报告制度的执行（例如：

对设备缺陷、运行事件和事故的报告制度的执行，是及时如实地向监管部门和行业主管部门报告，还是隐瞒不报；是积极采取措施解决，还是拖拉、得过且过）；

● 核安全所需资源配套；

● 向员工宣传、培训如何，等等。

对于管理层之二[参建单位（设计、制造、建造、研究单位）]

这些单位的核安全文化主要内容是为达到预期的质量而制定政策

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和实施情况，从而满足营运单位的安全目标。评价指标，例如：

● 对核安全的承诺和态度——安全第一、质量第一；

● 是把核安全视为监管部门和行业主管部门法规中的要求而必须

遵守，还是仅仅视为其确保达到预期的质量的基础必须遵守；

● 把确保质量从而确保核安全放在最重要的地位考虑还是可低于

工程进度、经济效益或生产任务之下考虑；

● 对核安全的要求和采取的措施；

● 对员工的宣传和培训如何；

● 对质保的态度；

● 经理对违反核安全事项的态度；

● 各部门、人员职责分工明确与否；

● 一旦出现对产品质量有影响的问题时，如何对待，等等。

（3） 对于人员，例如：

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● 是否了解自己的工作任务、责任，并与核安全作为整体考虑；

● 对制定的文件是否熟悉并切实执行；

● 出现问题时是否停下来思考，必要时请求帮助，不图省事；

● 对出现的问题是否及时报告，吸取教训纠正，还是隐瞒；

● 对记录的完整性和准确性的重视程度和执行情况；

● 对看到的影响核安全的行为是报告还是不管；

● 对规章制度的态度认为是苛刻要求因而不很好遵守，还是认为

是保证安全运行的措施而严格遵守，等等。

6、 核安全文化的实现过程

核安全文化的实现会有逐步深入的三个发展阶段；即在核安全的认识程度（意识）、对待态度、接受程度和具体行为（工作）实施方面从“开始的被动接受”，到“单位自身要求达到”，再到“人人主动加以完善”。因此是一个逐步提高的实现过程。

“开始的被动接受”阶段时，只认为核安全是来自政府监管部门、行政主管部门在法规中的规定和要求，在管理压力下，为单位生存和发展，必须接受；

“单位自身要求达到”阶段时，单位不必依靠外部监管的要求和压力也会主动地把核安全作

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为重要的要求去实现，但只限于在法规中的规定和所要求的方面去做，而没有注意员工在工作中实现核安全的行为情况，这样，人的积极性和主观能动性未得到很好发挥，核安全效果不会进一步发展。

“人人主动加以完善”阶段时，单位充分认识到员工实现核安全行为对保证核安全的重要性，因而除按照法规中的规定和所要求的方面去做外，还注意抓员工在工作中实现核安全的行为情况，并且不断采取措施，主动改进人的行为，定期用核安全文化的具体指标评价自身对核安全的意识、态度和行为（工作）实施情况，不断提高核安全绩效。

目前，我国广东核电集团公司及其大亚湾和岭澳核电站的核安全文化比较好，他们的领导层重视核安全文化，从组织上落实实施要求，采取种种措施进行核安全文化教育等，所以其安全运行业绩也比较好。

7、 识别核安全文化弱化征兆的方法

单位的安全文化从开始弱化到由此引起安全事件或事故造成严重后果，两者之间存在一个时间延迟，如果在这期间能够及时识别单位的安全文化开始弱化，从而发出相关的报警，即时采取有效的补救措施，就有足够的时间来避免安全上有害的后果。

确定单位安全文化弱化的征兆包括四个方面：组织问题、管理问题、雇员问题和技术问题。这些问题表明单位安全文化开始弱化，如不采取积极有效措施，势必引起单位安全文化的恶化。

（1）组织问题

单位安全文化弱化的征兆在组织问题上的表现集中在如下方面：

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①、解决问题不恰当

表现为：反复的出现问题、纠正措施被大量的积压、或并没有针对发生问题的根本原因去制定纠正、预防措施，等等。

②、管理者止步不前

表现为：管理者们开始相信他们的安全管理是令人满意的，并因此而自满起来，内部的改革和进步停止了。

③、管理者不向外界交流和学习经验

表现为：管理者们拒绝交流，设置种种障碍，规定种种限制，不愿和别人分享自己的经验，也不去用别人的经验来改善自己的安全状况。

（2）管理问题

①、纠正行为不力

表现为：安全有关的纠正措施被大量的积压，纠正措施不能保证及时被实施。

②、解决难题的模式不佳

不采用通过汇集从各种来源得到的信息，并按照预定的种类加以分类， 进行分析这种解决难题的模式，因而遇到难题时不能高效地解决，也不能通过收集到报告过和观察过的事件吸取教训，防止同类问题的再发生。

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③、程序不完善

④、分析和改正问题的质量差

表现为方法不对，对问题进行了不恰当的鉴定，缺乏知识和资源，或受到时间的限制，可能导致不适当的改正行为。

必须强调根本原因的分析，分析正确可保证找到真实的根本原因，才有可能采取正确的改正行为。

⑤、独立安全审评不足或失效

⑥、安全配置不符合要求

单位的安全配置和状态与其安全状况不相一致。

⑦、违章

有管理违章的问题。

⑧、反复申请不执行某些管理规定

单位中反复提出申请不执行现有的某些管理要求，特别是在有计划停堆后重新启动之前可能提出这种申请。任何时候，安全的要求都是要优先于生产的要求。

（3）雇员问题

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单位安全文化弱化的征兆在雇员问题上的表现集中在如下方面：

①、过长的工作时间

疲劳是人的能力下降的重要原因。要保证人们在合理的时间内，不感到压力过大地完成分配给他们的任务，即不能带来降低安全性和其它不期望的后果。

②、未受过适当培训的人员上岗工作

营运单位的管理者始终要对培训问题给予应有的重视。

③、在有些方面未使用适合的、有资格的和有经验的人员上岗工作。

所有核设施必须由适合的、有资格的和有经验的人员来运行。作好选人的工作和培训的工作，就能达到这方面的要求，如果出现失误，也是单位安全文化弱化的征兆。

④、对工作的理解差

有些人不能通过书面的或口头的描述来很好地理解对他们工作的要求、本人的职责和义务，这是单位安全文化弱化的征兆。

⑤、对承包人的管理差

承包人可能存在欠缺或弱点，如果核设施营运单位对承包人管理不好，会带来安全上的不良后果。一方面可能降低工程的标准，另一方面其安全行为会引起不良的效果。

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（4）技术问题

企业的技术状况是安全文化的直接反映。与安全文化不相称的表现很多，例如技术方面的记录和存档材料贫乏或缺乏管理，设备维修不及时，对安全事件的收集、监督和处理不当，自我检查和自我评价体制不健全等等。

综上所述，根据上述分析，找出了单位安全文化弱化的征兆，通过营运单位的自我检查和或监管部门的检查，确切地识别到这些弱化征兆开始出现，早期识别就能早期诊断和采取有效的补救措施，营运单位果断地采取有效的纠正行为，使安全文化弱化的趋势得到控制，并向安全文化强化的方向发展，从而导致单位安全水平的提高。

8、 核安全文化的评价方法

安全文化的评价可有三种方式，即单位自我评价、IAEA安全文化评价组评价和二者结合的评价。不管哪种方式的评价，都按照IAEA的ASCOT导则的规定内容进行，称为ASCOT评价方法，而ASCOT导则严格地以IAEA的安全丛书NO.75-INSAG-4的附录为依据。ASCOT评价方法包括：

（1）全厂巡视和文件检查

安全文化评价组对安全文化的评价是从最初的全厂巡视和文件检查的安排开始的：

——全厂巡视；

——文件检查。

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（2）个别访谈

按照ASCOT导则列出的关于安全文化的指标和各项提问，安排提问内容。安全文化评价组把讨论和谈话的注意力集中在对集体和个人的态度及与安全文化相关的问题上。

（3）评价

评价是对安全文化的抽象概念所导出的具体行为表现进行评价。评价的基础是收集到的在NO.75-INSAG-4的附录和ASCOT导则中列出的与安全文化特征相关的信息。

对安全文化的评价还要注意另一个安全文化的重要表征，即对致力于改进的愿望的评价。

（4）评价报告

在审评结束后，安全文化评价组应给出一份简明扼要的评价报告。

9、 培育安全文化的方法

（1）进行预测性风险分析

（2）将错误作为学习的机会

任何与安全相关的事件，特别是人为的或组织的错误，必须首先考虑将它通过经验反馈和教训来学习，以便改善自己的核安全文化和安全运行的机会。重要的是要鼓励员工具有信心，不怕谴责，无保留地报告错误，特别是人为的错误，这样才能获得机会改善核安全文化的运行。表面上看，这样做的结果可能导致报告的事件数增加，但这是更高安全文化素养的表现，从长远看，

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真正的事件将会逐渐减少。不要把事故的数量作为唯一的指标，瞒报和轻报事故看来压低了事故的数目，实际上孕育着更大的危害。安全文化不是“零错误”，而是依靠公开错误和经验反馈来改善核安全文化。

（3）对事件进行深入分析

对发生的事件应进行透彻的分析。为了论证事件产生的根本原因，应查明直接和间接的原因。必须针对产生的根本原因研究确定纠正和预防措施。应鼓励与事件有关的人员积极采取纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。

（4）提高学习的能力

学习能力是改善企业能力的核心。学习能力包括认识和判断问题的组织能力，形成和实施解决办法的能力，监督解决办法的实施效果能力和做出调整的能力。

（5）采用适宜的安全文化的监管方式

与监管者的沟通是一种适宜的安全文化的监管方式。除了与监管者正式沟通外，非正式的沟通可以使监管者了解更多的信息。

（6）提高雇员对安全文化的贡献

鼓励雇员积极参加安全工作是提高安全文化素养的重要途径。可以采取各种方式促进员工参与安全工作，如安全小组、安全会议和安全年会等。

（7）要求承包商积极参与

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承包商应该而且能够积极参与核设施营运单位的质量和安全工作。与承包商有关的政策应包括安全文化的发展在内。并应加强安全和质量的培训。

（8）加强安全问题与公众的联系

在安全问题上加强与公众的联系，有益于消除公众中存在的疑虑，也有利于增强员工对安全的责任感。

（9）加强自身安全能力评价

营运单位应经常采用评价和审计方法，作为保持和发展其安全管理能力的一个“经验反馈源地”。

（10）进行综合安全评价

用内部的关键性能参考指标和外部其他组织的指标比较来评价其安全性能。把人因知识纳入日常总体安全工作中，这也可能是提供一个改善安全工作的良好手段。

（11）制定安全绩效指标并确保其实现

小结

核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和。推行核安全文化的目的是在立法要求和监管要求之外保持一个增强核安全的自我约束的方法。核安全文化的特性都是无形的，人们认识到无形的特性会自然地导出有形的表现，而这些有形导出就成为衡量核安全文化高低的指标。核安全文化被作为一项基本管理原则加以推广和实施，用以防止和减少人因错误，提高核

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设施的安全性。

安全文化是基本的管理原则，就其表现而言，它由两个主要方面组成，即第一是体制，第二是个人的响应。对于营运单位，应当对核设施的安全负责。

核安全文化的发展有三个阶段：从开始的被动接受，到单位的自身要求加以达到，再到人人主动加以完善。分解各个阶段的依据是人们对于如下核心问题的认识程度和接受程度的差别：人的行为和态度与核安全的关系，关于识别安全文化弱化的问题，确定单位安全文化弱化的征兆包括四个方面：组织问题、管理问题、雇员问题和技术问题。这些问题的弱化表明单位安全文化开始弱化，如不积极采取有效措施，势必引起单位安全文化的恶化。

安全文化的评价可有三种方式，即单位自我评价、IAEA安全文化评价组评价、二者结合的评价。不管哪种评价方式，都按照IAEA的ASCOT导则的规定内容进行，称为ASCOT评价方法。

培育安全文化的方法包括：进行预测性风险分析、将错误作为学习的机会、对事件进行深入分析、提高学习的能力、采用适宜的安全文化的监管方式、提高雇员对安全文化的贡献、要求承包商积极参加、加强安全问题与公众的联系、加强自身安全能力评价、进行综合安全评价、制定安全绩效指标并确保其实现。

培育安全文化的步骤是：制定安全文化导则，进行安全审评培训，提高经理们对安全文化的了解，使每一个员工都成为促进安全的积极因素；要保持不断地向国内外其他组织学习，制定相应的制度来保证不断提高核设施安全水平。

重视并加强核安全文化建设，就会带来丰硕的核安全的有形成果；忽视核安全文化建设，就必然带来不良的严重后果。

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