骨折患者术中急性肺栓塞心电图示SⅠQⅢTⅢ现象1例鲁莉苹
1 病历摘要
患者男，82岁，因入院前2小时在家中不慎跌倒，左髋部着地，当即感左髋部疼痛，疼痛为持续性钝痛，无放射痛，伴左髋部活动障碍，无法站立，无四肢麻木。受伤当时无昏迷，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、气促、腹痛、腹胀，无大小便失禁，无皮肤破损出血。于2018年5月9日来我院就诊，X线检查示左侧股骨颈骨折、移位明显，为求进一步治疗，当日拟“左股骨颈骨折”收治入院。患者既往无高血压、心脏病等病史，曾因大隐静脉曲张、前列腺癌、右腹股沟疝行手术治疗，因外伤致腰椎骨折住院行骨水泥治疗。查体：体温36.4℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压130/71mmHg，脊柱突出无压痛，左髋部肿胀，压痛明显，左腹股沟处压痛阳性，左下肢较对侧缩短2cm，外旋60°畸形，纵向叩击痛阳性，足趾感觉及运动正常，左足背动脉搏动存在。双侧下肢深静脉超声：双下肢股静脉血流通畅，未见明显血栓形成。心脏超声：左房增大，左室舒张功能减低，心律不齐。查心电图示窦性心律不齐，Ⅰ度房室传导阻滞。因保守治疗需长期卧床且并发症多，患者及家属要求手术治疗。
经各内科医师会诊及积极术前检查，排除手术禁忌，认为患者病情尚可，适合手术，于入院第3天上午在全麻下行左侧人工全髋关节置换术，术中取出断裂的股骨头，
作者单位：312000 浙江绍兴第二医院功能检查科通信作者：鲁莉苹，Email:304665870@qq.com
血压进行性下降至82/46mmHg，血氧饱和度下降至73%左右，考虑为肺栓塞，立即停止手术，关闭手术切口，将患者平卧，行升压、胸外心脏按压、溶栓、补液、输血浆治疗，积极抢救。汇报医务科、安全办、院领导，请呼吸内科、血管外科、神经内科、重症监护科医师会诊，并即刻行床边心脏超声、血管彩超、心电图检查。心脏超声示右心室、右心房扩大，肺动脉压力高，左下肢静脉血栓形成。凝血谱D二聚体5822ng/ml。心电图（图1）示窦性心动过速，频率132次/min，房性期前收缩（早搏），室性早搏，V1呈rSR型，Ⅰ导联S波振幅为0.3mV，Ⅲ导联呈QR型伴T波倒置，T波振幅0.2mV。心电图诊断为窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ，房性早搏，室性早搏，完全性右束支阻滞，部分ST-T改变。综合患者病情及各科室医师意见，首先考虑急性肺栓塞。予低分子肝素抗凝，行静脉溶栓治疗，纠正酸中毒，补充液体、血浆、加大血管活性药物等，抗休克治疗，并检测中心静脉压、血气分析等变化。患者经抢救后血压升至110/70mmHg左右从手术室转至放射科行增强CT，明确为肺栓塞，且为双侧主干栓塞。为进一步治疗在气管插管、升压药维持状态下转入重症监护室。入监护室后患者病情进行性加重，继续恶化，虽予溶栓治疗及介入取栓手术，但效果仍不佳，肺动脉栓塞未解除，导致右心功能进行性恶化，继发循环衰竭、多器官衰竭，最终抢救无效，在入院第4天23：30宣布临床死亡。期间复查心电图（图2）示非阵发性室性心动过速。
Ⅰ
V1V2V3
Ⅱ
ⅢaVR
V4
aVL
V5V6
aVF
图1 术中心电图
窦性心动过速，频率132次/min，期间可见房性早搏，室性早搏，出现SⅠQⅢTⅢ现象
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2020年2月第27卷第3期
Ⅰ
V1V2
ⅡⅢ
V3V4
aVR
aVL
V5
aVF
V6
图2 入重症监护室期间心电图
QRS波群形态宽大畸形，时限＞0.12s，未见窦性P波，R-R间期固定，频率105次/min
2 讨论
急性肺栓塞是指肺动脉某支血管内突然发生血源性阻塞，引起肺动脉反射性痉挛，导致右心室急剧扩张和急性右心衰竭，严重者可发生休克或猝死。临床上心电图诊断急性肺栓塞时可出现具有诊断意义的心电图特征，但应密切结合临床，因这些心电图特征是一把“双刃剑”，可同时出现于冠心病等患者中。而创伤性骨折患者一是血管内皮损伤激活了血小板，促使血栓形成；二是长时间制动，静脉压力增高等原因引起静脉血流瘀滞[1]。如栓子脱离极易造成急性肺栓塞。本例患者就是此原因所致的急性肺栓塞。其心电图上出现了典型的SⅠQⅢTⅢ，这是急性肺栓塞中常见而重要的心电图特征，说明患者术中因急性肺栓塞后肺循环阻力增加，肺小动脉痉挛，右心室压力急剧增高，造成急性的右心室扩张。心电图
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的患者，低钾血症发生率相对较高，一旦出现血钾异常，及时采取安全、有效、合理的补钾措施。补钾过程中注意随时观察患者呼吸及肌力改善情况，必要时行心电监护，以防补钾速度过快而致心搏骤停，血钾超过6.00mmol/L立即停止补钾[3]。用药期间注意以下几点：① 尽量避免使用易导致低血钾的药物，如利尿药和脱水药；激素类药物长期大剂量应用会增加水钠潴留和钾排出；抗生素类药物也可引起低血钾。② 避免和含有甘草的制剂联用，由于该制剂中含有甘草酸苷，联用可增加体内甘草酸苷含量，容易出现假性醛固酮增多症。③ 醛固酮症、肌病、低钾血症、有血氨升高倾向的末期肝硬化等患者不宜给药。
医生开具复方甘草酸苷前，详细询问患者既往血钾、血压等情况，用药权衡利弊，定期行血液学检查、监测血钾等。3例患者出现低钾血症，医生并未意识到是复方甘草酸苷引起的不良反应，而是临床药师及时发现并予
上除了出现SⅠQⅢTⅢ的表现外，还有新出现的右束支阻滞，也是右心室功能障碍的表现。而出现ST-T改变说明右心室壁张力增高引起局部心肌缺血。骨折是肺栓塞的高危因素，再结合心超、血浆D二聚体及其他临床表现，可明确诊断肺栓塞，而上述心电图表现也具备了重要的诊断参考价值。患者病情较重，后又出现了多脏器功能衰竭，而心力衰竭也导致非阵发性室性心动过速的出现。
参 考 文 献
[1]
冯莉，韩昊，赵兴山，等. 创伤性下肢骨折围手术期肺动脉血栓栓塞的临床特点分析[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2010，12（11）：977.
（收稿：2019-04-26）（发稿编辑：薛 芳）以干预，避免了不良反应进一步发生。医生使用甘草酸苷类药物时应了解药物作用机制、不良反应，并严格把握适应证，用药过程中注意监测血钾等。
临床医生与药师对患者药物治疗的思考角度不同，前者更多地考虑患者疾病本身，而后者能及时发现和纠正一些药源性因素，使临床用药更安全。
参 考 文 献
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高楠，刘露. 复方甘草酸苷片致严重低钾血症1例[J]. 河北医药，2013，35（3）：480.[3]
宋亚红，蒋剑敏. 复方甘草酸苷致假性醛固酮增多症的防范与措施[J]. 北方药学，2015，12（11）：24.
（收稿：2019-05-06）（发稿编辑：陆 易）49
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