成人房间隔缺损64例手术治疗体会

・ｌ６・　生　旦笠　！鲞　翅　』９　ＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｖ　２０１３　Ｖｏ１１９．Ｎ０．３　．止原因不同。高龄患者以血管因素为主，低龄患者是颅内血肿　的填塞效应、血小板的凝集及血凝块的堵塞为主。故低龄患者　３．２再出血处理及预防措施　３．２．１再出血后处理ＨＩＣＨ患者微创穿刺术后必须严密观察　术后，由于失去血肿的填塞效应及血凝块的堵塞，极易再次出　血　。　患者意识状况、生命体征以及瞳孔变化。同时注意微创引流管　引流液形状及引流量。如有病情变化，及时行头颅ＣＴ复查，明　确诊断。一旦确诊为再出血，根据出血量多少及有无占位效应，　采用保守治疗或再次手术治疗。如为保守治疗，则需定时再次　复查头颅ＣＴ。　３．２．１再出血预防措施术前行头颅ｃＴ确定穿刺部位，选取　血肿中央稍偏下方，以利于术后血肿引流。术中首次抽吸量为　血肿３０％～５０％，缓慢抽吸，严格生理盐水“等量置换”，从而保　持颅内压相对平稳。术后注意患者血压情况及变化，保持血压　１５０～１６０／９０—１００　ｍｍ　Ｈｇ左右，防止过高易致再出血发生，过低　不利于脑灌注。另外年龄＜６０岁、血肿形态不规则者再出血发　３．１．２可控制因素（１）手术时机：ＨＩＣＨ超早期手术是发病后　６　ｈ内手术，早期手术是在发病后６—２４　ｈ内手术，延迟手术则是　指在发病后１—３　ｄ手术。ＨＩＣＨ后６　ｈ内手术再出血发生率高，　６—２４　ｈ有部分患者再出血，２４　ｈ后很少再出血，７２　ｈ后基本无　再出血发生。本组６　ｈ内手术２７例，再出血６例，再出血发生率　２２．２％。这与ＨＩＣＨ　６　ｈ内出血尚未完全停止有关。６　ｈ内手术　易再出血，风险很大，一般应在发病６　ｈ后手术为宜。但若出血　量大，脑疝形成危及生命，必须尽早手术治疗。（２）穿刺部位：穿　刺部位与再出血有明显关联性，穿刺针位于血肿中心再出血少，　而位于血肿边缘再出血多。这可能与损伤血管壁有关。定位不　准确则不能有效清除血肿，同时增加损伤颅内微小血管的机会，　穿刺道出血可能性也增高。所以，术前在ＣＴ引导下定位穿刺　生率高，术前应予充分重视。ＨＩＣＨ手术时机应在６　ｈ以后，但部　分危重患者，则情况许可下尽早（６　ｈ内）手术。　４参考文献　点，尽量避开重要功能区和大血管的走行，可有效减少穿刺损　伤　Ｊ。（３）首次抽吸量负压大小：出血后病灶区形成液态、半固　态、固态３种物理形态，前两者占３０％一５０％　。首次抽吸出血　［１］饶明俐，林世和．脑血管疾病［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　２００２：５４—５８．　［２］多田明，久田欣一，韩木尚，等．ＣＴＩＴ．土为膦内血膻量　测定　［Ｊ］．膦神经夕　科，１９８１，９：２５１．　［３］胡长林，吕涌涛．颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指　南［Ｍ］．北京：军事医学科学出版社，２００６：８７．　肿量的３０％～５０％即可。抽吸过快，导致血肿腔内压力短时　间内下降过快，原出血动脉失去血肿依托可诱发再出血；另　外，抽吸负压不能过大，一般相当于５　ｍＬ注射器针栓拉空０．５　—１．０　ｍＬ即可，间断抽吸。否则，可出现血肿腔内压力骤然下　［４］刘承基．脑血管病的外科治疗［Ｍ］．南京：江苏科学技术出　版社，１９８７．２４３—２４５．　降而诱发再出血。（４）围手术期血压控制情况：血压控制不良　是ＨＩＣＨ再发的危险因素　Ｊ。本组２Ｏ例再出血患者中有６例　［５］严国山，向斌．高血压脑出血微创术后再出血的临床探讨　是血压高造成的，血压控制在安全水平非常重要，应尽量使血　压控制在１５０—１６０／９０—１００　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　ｋＰａ）。　也不宜过低，以免造成脑供血不足。（５）拔管时机：术后２４　ｈ　［Ｊ］．中华临床医学研究杂志，２００８，１（１４）；３１．　［６］王宝华，于国平．不同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗　效比较［Ｊ］．中国全科医学，２００８，ｌ１（２）：２５１．　［７］冯铁桥．高血压脑出血微创穿刺治疗４２例疗效观察［Ｊ］．海　南医学，２０１０，２１（１）：６５．　后根据患者病情复查ＣＴ以了解颅内血肿情况，调整穿刺针深　度以利于引流，并根据血肿剩余量多少决定是否继续应用尿　激酶。当头颅ＣＴ检查显示血肿量清除已达７５％或血肿剩余　［８］李晓雪，李治华，郭爱玲，等．高血压脑出血再发生的危险因　素［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００５，５（６）：１　０５７—１　０５８．　量＜１５—２０　ｍＬ时可拔管。另外还要观察脑室膨胀情况，适时　留管、闭管，待压闭脑室回复到正常至少２／３，以免因血肿清除　速度和脑室膨胀速度不一致，导致临近血肿腔内局部压力低　而再出血　Ｊ。　［９］王彩平．高血压脑出血微创穿刺术后再出血的原因及预防　［Ｊ］．中国全科医学，２０１１，ｌ１（１４）：３　８５５—３　８５６．　（收稿２０１２—１２—３１）　成人房间隔缺损６４例手术治疗体会　王金龙　王孝东　１）郑州市中心医院心胸外科郑州４５０００７　２）郑州人民医院心外科郑州４５０００３　【摘要】　目的总结成人继发孔房间隔缺损的手术治疗经验。方法对６４例成人继发孔房间隔缺损患者均在体外循环下行　房缺修补术，采用直接缝合１５例，补片修补４９例。三尖瓣中度以上关闭不全者９例中行Ｋａｙ，ｓ二瓣化成形术３例，Ｄｅｖｅｇａ三尖瓣环　成形术６例。结果６ｌ例患者术后恢复顺利，疗效满意。围术期死亡３例，死亡原因为低心排综合征２例、肺动脉高压危象１例。结　论手术治疗是有效控制成人继发孔房间隔缺损患者病情进一步发展的重要手段，一经确诊应尽早手术，围术期肺动脉高压及合并　症的正确处理是手术成功的关键。　【关键词】成人；继发孔房间隔缺损；手术治疗　【中图分类号】Ｒ６５４．２　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００７—８９９１（２０１３）０３—００１６—０３　可南外科学杂志２０１３年５月第ｌ９卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１３，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　・１７・　继发孔房间隔缺损是最常见的成人先天性心脏病，可与各　种其他心腔畸形同时发生。患者年龄越大病死率越高。因此，　改善和缩小。　３讨论　对成年继发孔房间隔缺损患者应采取及时正确的治疗。１９９４—　０２—２０ｌ２一ｏ４，我们手术治疗成人继发孔房间隔缺损６４例，效果　良好，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组６４例中，男１９例，女４５例；年龄ｌ８—５９　岁，平均２８．３岁。临床表现：活动后有不同程度心悸、胸闷、气　促６０例，无任何症状４例。胸骨左缘二、三肋间均可听到Ⅱ～　Ⅲ级收缩期喷射性杂音，四、五肋间可闻及三尖瓣血流产生的舒　张期杂音。其中７例听诊存在第一心音亢进，伴第二心音固定　性分裂。术前心功能（ＮＹＨＡ）Ｉ级４例，Ⅱ级４６例，Ⅲ级１１例，　Ⅳ级３例。心电图为窦性心律５７例，伴右室肥厚、劳损９例，完　全性右束支传导阻滞９例，不完全性右柬支传导阻滞２１例，Ｉ度　房室传导阻滞２例，心律失常７例，其中房颤４例。胸部ｘ线检　查均提示肺充血，５８例肺动脉段突出，心影增大以右心为主，心　胸比率０．４７—０．７８。超声检查估测轻度肺动脉高压５例，中度　肺动脉高压５４例，重度肺动脉高压５例。合并部分肺静脉异位　引流６例，永存左上腔静脉５例，７例因胸骨左缘肋软骨突起致　局部胸壁畸形，５４例有不同程度的三尖瓣反流，三尖瓣中度以上　关闭不全９例。　１．２方法全身麻醉下胸正中切口，中低温（２８％）、体外循环　（ＣＰＢ）下直视修补手术。开胸后，仔细探查解剖结构，辨认右　上肺静脉与心腔相连情况，有助于决定ＣＰＢ的插管位置。探查　明确后，开始建立体外循环，上下腔均应插管，以便在体外循环　时更好观察心内结构。继发孔房缺的修补均采用心房斜切口，　避免损伤窦房结。术中见房间隔连续中断，其中中央型４４例，　上腔型７例，下腔型１３例。缺损直径＜２．０　ｃｍ者，采用连续缝　合技术直接关闭。直径＞２．０　ｃｍ者或缺损边缘对合有一定张　力，采用自体心包片或人工补片关闭。６例合并部分肺静脉异　位引流，在补片修补时均将肺静脉隔入左心房。对合并三尖瓣　中度以上关闭不全的９例中，行Ｋａｙ，ｓ二瓣化成形术３例，Ｄｅ—　ｖｅｇａ三尖瓣环成形术６例。体外循环时间２５—１１５　ｍｉｎ（平均　４５　ｍｉｎ），主动脉阻断时间ｌ５～７５　ｍｉｎ（平均３５　ｒａｉｎ）。术后微　量泵输注硝普钠、前列腺素Ｅ１降低肺动脉阻力，同时应用正性　肌力药物提高心肌收缩力。呼吸机辅助呼吸，时间６～２１　ｈ（平　均９．５　ｈ）。对术前心功能Ｉ～ＩＩ级、轻度肺动脉高压者，清醒后　生命体征稳定后尽早拔管。合并重度肺动脉高压者适当延长　呼吸机辅助时间。对心律失常患者应用抗心律失常药物或临　时起搏器。　２结果　本组６４例中，围术期死亡３例，死亡原因：低心排综合征２　例，肺动脉高压危象１例。术后并肺炎２例，切口脂肪液化３　例、感染３例，胸骨感染２例，均治愈。术后心律失常１３例，发　生率为２０．３１％，以室上性心律失常为主，其中９例经药物治疗　后得到控制或好转，４例房颤患者术后仍为房颤心律。术后随　访５９例，随访时间８个月一７年６个月，心功能Ｉ级５５例，Ⅱ　级４例。超声提示原增大的房室均有不同程度缩小。心功能　较术前有明显改善。胸部Ｘ线片示肺充血和心影有不同程度　继发孔型房间隔缺损是由于继发房间隔发育不良或原发房　间隔组织吸收过多，第二房间孔不能闭合所致，约占先天性心脏　病的１０％一２０％。有资料分析　Ｊ，年龄在４岁以后或直径＞８　ｍｍ的房间隔缺损自发闭合的可能性非常小。虽房间隔缺损引　起的右心负荷增加及肺血管床的病理改变进程缓慢，但成人房　间隔缺损由于病程长，心房水平长期大量左向右分流，随年龄增　长和病程延长，一部分病人青年期以后病情进展加速，肺小血管　发生器质性病变，肺动脉压力越来越高，如果肺血管阻力超过体　血管阻力，最后导致右向左分流，病人出现紫绀、咯血、右心衰竭　等艾森曼格综合征表现，这时已无法手术纠治。晚期死亡的主　要原因是充血性心力衰竭和心律失常。但有作者　认为，２５岁　以上无症状或症状轻的病人，手术治疗无益处。Ｂｒｏｃｈｕ　报道，　对于无临床症状和体征的成人房间隔缺损，手术修复后可明显　改善心功能，增加活动量。亦有文献　报道手术治疗能明显预　防心功能不全，提高生活质量，明显减少心律失常的发生和降低　病死率。作者认为，成人患者在心房水平有左向右分流，将导致　肺血管有不同程度的改变，但只要肺血管阻塞性病变为可逆的，　无右向左分流，不论年龄大小都应尽早手术治疗。对于合并明　显肺动脉高压的病人，应行心导管检查，以确切测定肺动脉压力　及肺血管阻力，确定有无手术指征。对伴有严重的充血性心力　衰竭或者重度肺动脉高压产生肺血管阻力接近于体循环阻力的　病人应视为手术禁忌证。　继发孔房间隔缺损修补术式主要取决于缺损的大小及部　位。作者对缺损直径＜２．０　ＣＥｌｉ的中央型缺损，采用连续缝合技　术直接缝合。对＞２．０ｃｍ、缺损边缘对合有一定张力，或合并部　分肺静脉异位弓Ｉ流，左心发育偏小的病例，采用自体心包片或人　工补片关闭　Ｊ。因为补片修复有利于减少术后心律失常的发　生，远期再通率低。本组共行补片修补２３例，其中自体心包补　片ｌ５例，人工补片（涤纶）８例。自体心包不但具有可伸展性，　而且具有极好的相容性，并可避免应用涤纶补片可能出现不完　全内膜化和因反流血冲击补片导致的溶血现象。　对合并永存左上腔静脉，尽管把吸引器放到冠状窦吸引可　得到控制，但也可采用左上腔选择性插管，尤其在准备主动脉　阻断时应该考虑的一种方法。对伴有部分肺静脉异位引流者，　手术修补要使补片足够大，在闭合房缺的同时，将肺静脉开口　隔入左心房，并保持开口引流通畅。成人继发孔房间隔缺损病　人由于病程长，心房水平长期大量左向右分流，右心负荷加重，　三尖瓣环扩大，易导致不同程度三尖瓣功能性关闭不全。轻度　的关闭不全在房缺修补后，随着心功能的改善，一般可以自行　恢复而不必特殊处理。中度以上三尖瓣关闭不全需外科处理，　这对于患者术后右心功能的恢复比较重要　Ｊ。本组对合并三　尖瓣中度以上关闭不全的９例中，行Ｋａｙ，Ｓ二瓣化成形术３　例，Ｄｅｖｅｇａ三尖瓣环成形术６例，效果满意。术前应用极化液　增加心肌能量储备，应用抗心律失常药物并改善心功能，控制　肺动脉高压。术中注意心肌保护，右房切口时避免切开界嵴，　避免损伤窦房结及窦房结动脉。对缺损＞２．０　ｃｍ和缺损边缘　对合有一定张力修补时要应用补片，避免张力过高引起心律失　・１８・　可南外科学杂志２０１３年５月第１９卷第３期ＨＥＮＡＮ　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＳＵＲＧＥＲＹ　Ｍａｙ．２０１３．Ｖ０１．１９Ｎ０．３　．常。对合并中度和以上三尖瓣关闭不全者，适度的三尖瓣环环　缩成形，不仅利于术后右心功能的恢复，亦可明显减少心律失　ｄｅｆｅｃｔｓ［Ｊ］．Ｓｅｄｉｍｒ　Ｃａｒｄｉｏｌ　１９９９，２０：１９５．　［２］Ｗａｒｄ　Ｃ．Ｓｅｃｕｕｄｕｍ　ａｔｉｒａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ：ｒｏｕｔｉｎｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔ—　ｍｅｎｔ　ｉｓ　ｎｏｔ　ｐｒｏｖｅｎ　ｂｅｎｅｆｉｔ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｈｅａｒｔ　Ｊ，１９９４，７１（３）：　２１９　常的发生。术后注意维持酸碱平衡和纠正电解质紊乱。及时　纠正心律失常，必要时应用抗心律失常药物或临时起搏器治　疗。房颤是成人房间隔缺损最常见的心律失常，国内文献　报　告，房颤的发生率为１０．５％。本组术后发生心律失常１３例，发　生率为２０．３１％，以室上性心律失常为主，其中９例经药物治疗　后均得到控制或好转，４例房颤患者术后房颤持续。房颤的持　［３］Ｂｒｏｃｈｕ　ＭＣ，Ｂａｒｉｌ　ＪＦ，Ｂｏｒｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅｘｅｒｃｉｓ　ｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ　ｉｎ　ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ａｎｄ　ｍｉｌｄｌｙ　ｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ　ａｄｕｌｔｓ　ａｆｔｅｒ　ａｔｉｒａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔ　ｐｅｒｅｕｔａｎｅｏｕｓ　ｃｌｏｓｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，　２００２，１０６（１４）：１　８２１—１　８２６．　续维持的重要原因是心房组织内折返激动的持续存在，近年　来，对合并房颤的患者，同期行ＭＡＺＥ手术或射频消融，取得满　意效果。　总之，继发孔房间隔缺损病人由于长期心房左向右分流，致　使右心系统容量负荷增高，术前存在不同程度的心功能损害、心　律失常、房室瓣功能障碍和肺血管阻塞性病变等。不仅预后差，　而且手术危险性也明显增大。加强围手术期管理十分重要，有　［４］Ｓｈｉｂａｔａ　Ｙ，Ａｂｅ　Ｔ，Ｋｕｒｉｂａｙａｓｈｉ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｓｏｌａｔｅｄ　ｓｅｃｕｎｄｕｍ　ａｔｒｉａｌ　ｓｅｐｔａｌ　ｄｅｆｅｃｔｓ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　５０　ｙｅａｒｓ　ｏｌｄ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ　１９９６，６２：１　０９６　［５］王金龙．成人继发孔房间隔缺损４７例外科治疗分析［Ｊ］．中　国误诊学杂志，２００６，６（２３）：４　６４９—４　６５０．　［６］Ｓａｂｉｓｔｏｎ　Ｄ　Ｃ，Ｓｐｅｎｃｅｒ　Ｆ　Ｃ．Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｆ　Ｃｈｅｓｔ［Ｍ］，１６ｔｈ　ｅｄ．　Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：Ｈａｒｏｕｒｔ，２０００．１　３８７—１　３９１．　效控制心衰，降低肺动脉压和及时纠正心律失常是围术期处理　的关键。　［７］李保军，王志农，张宝仁，等．成人继发孑Ｌ房间隔缺损手术前　后心房颤动和心房扑动发生率［Ｊ］．中华心律失常学杂志，　２００１，５（５）：３０４．　４参考文献　［１］．Ｈｅｌｇａｓｏｎ　Ｈ，Ｊｏｎｓｄｏｔｔｉｒ　Ｇ．Ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ　ｃｌｏｓｕｒｅ　ｏｆ　ａｔｉｒａｌ　ｓｅｐｔａｌ　（收稿２０１３—０３—２８）　贲门失弛缓症合并食管癌临床分析　陈培楠黄壮士　郑州４５００００　郑州大学第二附属医院胸外科【摘要】　目的总结贲门失弛缓症合并食管癌的临床特点，提高对贲门失迟缓症并发食管癌的认识、减少误诊。方法结合近　期诊治的１例贲门失迟缓症合并食管癌的临床资料，以“贲门失弛缓症，食管癌”为检索词，通过对万方医学数据库近１Ｏ年中文文献　的检索，对贲门失弛缓症合并食管癌的病例进行分组统计分析。结果缓解期；１２例患者在确诊时已发生远处转移或失去根治机会。结论检索到相关文献２２篇，共计５１例贲门失弛缓症合并食管癌　贲门失弛缓症合并食管癌容易被延误诊断。中年、男性、贲门　患者。贲门失弛缓症发病６年后并发食管癌的患者占７１．１１％（３７／５１）；９８．ｏ４％（５０／５１）的患者吞咽困难症状呈逐渐加重且无明显　失弛缓症发病６年以上是合并食管癌的高危期。当患者出现进行性吞咽困难时应及时行胃镜检查。　【关键词ｌ　贲门失迟缓症；食管癌；手术治疗　【中图分类号】　Ｒ７３５．２　【文献标识码】　Ｂ　【文章编号】　１００７—８９９１（２０１３）０３—００１８—０２　扫淋巴结１５个未发现转移。　１．２方法计算机检索和人工检索２０００－－２０１２年的相关中文　贲门失弛缓症合并食管癌临床少见，容易误诊，我院近期收　治１例。现复习近十年来的中文相关文献，并结合该例临床资　料，对临床诊治要点总结如下。　１资料与方法　文献，以“贲门失迟缓症，食管癌”为检索词。计算机检索的数据　库为万方医学网“中国生物医学期刊论文”、“中国生物医学学位　１．１典型病例患者，男，５９岁，医务工作者。４０年前因反复　论文”、“中国生物医学会议论文”数据库。检索时间截至２０１２　—发作吞咽困难确诊为贲门失弛缓症。因症状常自行缓解和恐惧　手术未行治疗，仅定期行上消化道造影。近期吞咽困难逐渐加　重，行造影检查见食管扩张，最宽处达５　ｃｍ，钡剂通过贲门受阻，　１０—３０。　２结果　检索共发现２２篇相关文献。贲门失迟缓症并发食管癌的　患者共计５２例。性别：男性３５例，女性１７例；男女比约２：１。　年龄：最小年龄２７岁，最大年龄７７岁，除去只给出年龄区间在　４８—６２岁的四例，其余平均年龄４９．４２岁。食管癌确诊时间：从　贲门失弛缓症发病到诊断食管癌的时间是２—３４年，其中＞６年　未见明显黏膜破坏征象。内镜检查见食管距门齿３２—３６　ｃｍ处　黏膜隆起不平、质脆，病理示鳞癌。２０１２—０５—０７，胸部增强ｃＴ　显示食管中下段管壁增厚、管腔狭窄、上段食管显著扩张。充分　术前准备后采取左胸小切口人路，术中见食管管径明显增大，肿　瘤上缘位于主动脉弓下约３　ｃｍ处，约３　ｃｍ　ｘ１　ｃｍ×１　ｃｍ、质硬，　３７例，占７１．１１％。食管癌被确诊时患者的临床症状：除去两例　患者未提及症状，其余５０例病人均表现有吞咽困难逐渐加重且　无缓解期，以胸痛为主要症状者１８例，声嘶２例。贫血、消瘦者　未见明显外侵。行食管癌根治行切除、食管胃颈部机械侧一侧　吻合术。术后病理显示溃疡型鳞癌ＩＩ级，癌组织侵及全层。清