常州市河道（湖泊）设置、扩大排污口
申 请 书
编号：（ ）排字申（ ）第 号
申请单位（个人）： （盖章）
申请日期： 年 月 日
常州市水利局印制
填表说明
一、根据《中华人民共和国水法》和《江苏省水资源管理条例》等有关法律、法规的规定制定本申请书。
二、本申请书适用于在市管河道（湖泊）设置或者扩大排污口的审核，并由最终审核机关统一编号。
三、排污口详细位置：按工厂相对位置填写。 四、排污口尺寸：排污口横断面尺寸。
五、排入河道规划水功能区类别的，不需要填写下一级河道水功能区类别及现状水质类别。
六、污水年排放总量：通过该排污口排出的本单位所有污水的总和。
七、本书一式四份。一份留市水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送环保部门作为审批环境影响报告书的依据；一份送建设项目实施所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留本单位（个人）作为实施依据。
八、申请单位（个人）对审查意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
申请单位 （个人） 详细地址 单位性质 联系人 法定代表人 邮政编码 主管机关 联系电话 申 请 排 污 理 由 排污口详细位置 设计排污能力(吨/天) 排入河道名称 排污口尺寸 排放方式 现状 规划 现状 规划 排入河道规划的水功能区类别及现状水质类别 排入河道未规划水功能区类别，下一级河道规划的水功能区类别及现状水质类别 污水年排放总量（万吨） 工业废水（万吨） 生活污水（万吨） 其它（万吨） 主要污染物排放浓度及年排放总量 名称 浓度（毫克/升） 总量（吨） 其它需要说明的问题 排污口详细位置图 法定代表人 申请单位 （签字） （盖章） 年 月 日
市 水 利 局 审 批 意 见 （盖 章） 年 月 日
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