Lisfranc损伤

维普资讯 http://www.cqvip.com 堑’『工！临床医学２ｏ０７年８月第９卷第８期　困难、进食误咽、声音嘶哑，增加肺部并发症。文献报道，三　Ｓｕｒｇ，１９９８，１８７（３）：２３８　２４５．　１２　Ｐｅｒａｃｃｈｉａ　Ａ，Ｒａｕｌ　Ａ，Ｂａｒｄｉｎｉ　Ｒ，ｅｔ　ａ１．・　ｌ　ｌ２５　・　野清扫喉返神经损伤率２０％～５０％［１８，２ｏ］，肺部并发症发生　率１０％～２０％＿加ｊ。目前无特别的方法避免喉返神经损伤。　Ｎａｔｓｕｑｏｅ等［２Ｊｊ对５例喉返神经离断患者尝试术中重建喉返　神经，取得一定效果。胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫　在食管癌治疗中作用已得到一定认可，但目前的研究多是　回顾性分析。　参考文献　１于频主编．系统解剖学．第４版．北京：人民卫生出版社，１９９６．２９５　—Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃａＩｌｃ目　ｏｆ　ｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｔｃ　ｓｏｐｈａｇｕｓ：ｈｏｗ　ｅｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｉｔ　ｓｈｏｕｌｄ　ｂｅ？Ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｐｅｒｓｏｎ—　ｌａ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｄｉｓ　Ｅｓｏｐｈ，１９９２，５（２）：６９　７８．　１３　Ｎｉｓｈｉｈｉｒａ　Ｔ，Ｓａｙａｍａ　Ｊ．Ｌｙｍｐｈ　ｆｌｏｗ　ａｎｄ　ｌｍｐｈ　ｎｏｙｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ．ＳｕｒｇＴｏｄａｙ，１９９５，２５（４）：３０７—３１７．　１４　ＴａＮｒａ　Ｙ，Ｙａｓｕｎａｇａ　Ｍ．Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｎｅｒｖｅ　ｎｏｄａｌ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｈ　ｃｅｒｖｔｉｃａｌ　ｎｏｄａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｈｏｒａｃｉｔｃ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａＪ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　．Ｓｕｒｇ，２０００，１９１（３）：２３２—２３７．　１５　Ｓｈｉｏｚａｋｉ　Ｈ，Ｙａｎｏ　Ｍ，Ｔｓ＠ｎａｋａＴ，ｅｔ　ａ１．Ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔｓｔａａｓｉｓ　ａｌｏｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｎｅｒｖｅ　ｃｈａｉｎ　ｉｓ　ａｎ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｃｅｒｉｃａｖｌ　ｌｍｐｈ　ｎｏｙｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　２９６．　２余志廉，朱坤寿，柳硕岩，等．胸段食管癌颈部上纵隔淋巴结转移　的研究，中国肿瘤临床，１９９８，２５（７）：５３０～５３２．　ｉｎ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｅａｎｃ￣．Ｄｉｓ　Ｅｓｏｐｈａｇｕｓ，２００１，１４（３—４）：１９１—　１９６．　３李辉主编．现代食管外科学．北京：人民军医出版社，２００４．１１～　２６．　１６　Ｍｉｙａｔａ　Ｍ，Ｙａｎｏ　Ｍ，Ｄｏｋｉ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｔｉａｒｌ　ｆｏｒ　ａｖｏｉｄｉｎｇ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｌｍｐｈ　ｎｏｙｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒｓ，ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｉｎｔｒａ—　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｇｅｎｅｔｉｃ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｍｉｃｒｏｍｅｔｓｔａｓｉａｓ　ｉｎ　ｒｃｕｒｒｅｅｎｔ　ｌａｒｙｎｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　４　Ｓｉｅｗｅｒｔ　ＪＲ．Ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅｓ　ｉｓｓｄｃｔｅｉｏｎ　ｆｏｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ—ｅｆｆｅｃ—　ｔｉｖｅ　ｏｒ　ｎｏｔ．９　Ｄｉｓ　Ｅｓｏｐｈ，１９９４：７（１）：１２～１３．　５邵冲，叶玉坤，葛孝忠，等．食管癌上、中段与淋巴结转移．中华胸　心外科杂志，１９９４，１０（３）：２４５—２４７．　６藤田博正，挂川晖夫，由名秀明．胸部食道癌根治手术３领域ｌＪ＝　ｃｈａｉｎ　ｎｏｄｅｓ．Ｊ　Ｓｕｒｇ　Ｏｎｃｏｌ，２ＯＯ６，９３（６）：４３７—４３８．　１７Ｍａｌａｓｓａｇｎｅ　Ｂ，ＴｉｒｅｔＥ，ＤｕｐｒｅｚＤ，ｅｔａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｖａｌｕｅ　ｏｆｔｈｏｒａｃｉｃ　ｒｅｃｕｒ－　ｒｅｎｔ　ｎｅｒｖｅ　ｎｏｄａｌ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｉｎ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｓｑｌ４ａｉ￣ＯＵＳ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｊ　Ａｍ　Ｃｏｉｌ　Ｓｕｒｇ，１９９７，１８５（３）：２４４—２４９．　１８　Ｔａｂｉｒａ　Ｙ，Ｙａｓｕｎａｇａ　Ｍ，Ｔａｎｋａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉ　击ｃａｎｃｅ　ｏｆｔｈｒｅｅ—ｆｉｅｌｄ　ｌｙｍ—　ｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ　ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｄｅｐｔｈ　ｏｆ　，、节郭清术．临床外科，１９９３，４８（９）：１１３３．　７　Ｂｕｎｒａ　Ｒ，Ｗｏｎｇ　Ｊ．Ｅｘｔｅｎｔ　ｏｆ　ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｓｑｕａｌｌｌＯＵＳ　ｃｅｌｌ　ｓｅｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ：Ｈｏｗｍｕｃｈ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ．Ｄｉｓ　Ｅｓｏｐｈ，１９９４，７（３）：　１５１—１５５．　ｔｕｍｏｒ　ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ，ｌｍｐｈ　ｎｏｙｄａｌ　ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ａｎｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅ．Ｊ　Ｃａｒｄｉｏ—　ｖａｓｅ　Ｓｕｒｇ（Ｔｏｒｉｎｏ），１９９９，４０（５）：７３７～７４０．　８　Ｗａｔａｎａｂｅ　Ｈ，Ｋａｔｏ　Ｈ，Ｔａｃｈｉｍｏｉｆ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｃｅ　ｏｆ　ｅｘｔｅｎｄｅｄ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　１９方文涛，陈文虎，蒋勇，等．胸腹二野淋巴结清扫结合术后辅助化　疗治疗食管癌．中华胸心血管外科杂志，２００５，２１：２６８～２７１．　２０　Ｆｕｊｉｔａ　Ｈ，Ｓｕｅｙｏｓｈｉ　Ｓ，Ｔａｎａｋａ　Ｔ，ｅｔ　ａ１．Ｏｐｔｉｍａｌ　ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｓｑｕａｍｏｕｓ　ｃｅｌｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｅｓｏｐｈａｇｕｓ：ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｓｈｏｒｔ　——ａｎｄ　ｌｏｎｇ——ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　ｆｏｕｒ　ｔｙｐｅｓ　ｏｆ　ｌｍｐｈａｄｅｎｅｙｃｔｏｍｙ．　ｌｍｐｈ　ｎｏｙｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｏｒａｃｉｃｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｊａｐａｎ．Ｒｅｃｅｎｔ　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２０１３０，１５５：１２２—１３３．　９　Ｌａｗ　Ｓ，Ｗｏｎｇ．Ｔｗｏ—ｆｉｅｌｄ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｅｎｏｕｇｈ　ｆｏｒ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ．Ｄｉｓ　Ｅｓｏｐｈａｇｕｓ，２００１，１４（２）：９８～１０３．　１Ｏ夏李明，陈奇勋，周星明，等．胸段食管癌喉返神经旁淋巴结转移　的影响因素．中国肿瘤，２００６，１５（１１）：７８２～７８４．　１１　ＭａｔｓｕｂａｒａＴ，Ｕｅｄａ　Ｍ，Ｎａｇａｏ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｃｅｒｖｉｃｏｔｈｏｒａｃｉｃ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒｔｏｔｌ　ａｍｅｓｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃａｎｃｅｌ＂ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｏｒａｃｉｃ　ｓｏｐｈａｇｕｓ．Ｊ　Ａｍ　ｅＣｏｉｌ　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００３，２７（５）：５７１—５７９．　２１　Ｎａｔｓｕｇｏｅ　Ｓ，Ｏｋｔｍｍｒａ　Ｈ，Ｍａｍｕｍ￣ｏ　Ｍ，ｅｔ　ａ１　Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒ—　ｅｎｔｌｒａｒｙｎｇｅａｌ　ｎｅｒｖｅ　ｗｉｈ　ｉｔｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ　ｂｙ　ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ　ｎｏｄｅ　ｉｎ　ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ　ｃａｎｃｅｒ．Ａｎｎ　Ｔｈｏｒａｃ　Ｓｕｒｇ，２００５，７９（６）：１８８６—１８８９．　Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤　蒋Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤在临床上是一种少见损伤，容易忽视，容易　误诊漏诊。一旦误诊漏诊，会造成伤者长期的畸形甚至残　疾，及时准确的诊断和伤情判断对于治疗方法的选择和预　健　占０．２％…。近年来随着ＣＴ、ＭＲＩ等检查手段的广泛应用，　这一损伤的发生率有增高趋势。由于Ｈｓｆｒａｎｃ关节解剖结　构的复杂性，以及容易同一般的前足扭伤相混淆或被其他　严重的合并损伤所掩盖，容易误诊，误诊率约２０％Ｌ２Ｊ。　后非常重要。现主要就Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节的解剖、生物力学为基　础来阐述Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤的诊断及治疗方法。　１背景　Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节就是跖跗关节，以法国Ｊａｑｃｕｅｓ　Ｌｉｓｆｒａｎｃ（１７９０　—２解剖学及相关生物力学　近来提出了Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节复合体的概念，它包括跖骨及　其与楔骨和这些骨骼之间的关节，以及关节之间韧带所组　１８４７）的名字命名。当时有一位士兵在骑马时受伤，前足　成的复合体。Ｌｉｓｆｒａｎｅ韧带位于足底连接于内侧楔骨和第２　跖骨基底之间，第２—５跖骨基底之间有横向的韧带连接，而　第１—２跖骨基底之间没有横向的韧带，所以Ｌｉｓｆａｎｇｃ韧带是　发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用　截断骨骼，从此，跖跗关节的损伤就被称为Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤，约　唯一连接于第１、２跖骨之间的韧带连接，其完整性对于关节　作者单位：３１３２００浙江省德清县人民医院　的稳定十分重要。第１、２跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间　只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损　维普资讯 http://www.cqvip.com ・　１１２６・　浙江临床医学２Ｏ０７年８月筮！鲞箜　塑　同意早期准确的诊断、及时的处理是治疗的关键，但在治疗　方法上观点不一。多数不主张保守的外固定。首先软组织　伤　］。第２跖骨的基底部嵌插于由三块楔骨远端关节面组　成的凹陷中，是关节稳定的主要结构，因此称第２跖骨是关　键点（ｋｅｙｓｔｏｎｅ）。１９８６年，Ｍｙｅｓｏｎ提出了Ｌｉｓｆａｎｃ关节损伤的　损伤的评估很重要，一般需要抬高患肢、冷敷等手段减轻组　织水肿，如果高度怀疑骨筋膜室综合征，应行筋膜切开术。　根据脱位方向及时准确地手法复位很关键，复位可以缓解　皮肤等软组织被脱位骨骼的顶压，减轻软组织的进一步损　伤与水肿，为进一步积极的手术治疗创造条件。闭合复位　有时会因为软组织嵌压，或严重的粉碎骨折而失败，这时就　要考虑进行切开复位。国外学者描述了一种拇指翘起症　三柱理念，即第４、５跖骨与骰骨及其间的关节组成了外侧　柱，由于它的活动性相对较大，对于创伤后的不稳定的耐受　性也较强，第２、３跖骨和中间和外侧楔骨及其中间的关节组　成中间柱，它的活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较　大，第１跖骨与内侧楔骨及其间的关节组成的内侧柱的活　动性介于前两者之间＿５　。　３损伤机制　损伤原因轻的可以是下楼梯时的扭伤，重的可以是高　处堕落伤或交通事故的高能量损伤，损伤机制根据受力部　（ｔｏｅ—ｕｐ　ｓｉｎ），是指在复位时发现第１跖骨向足背侧翘起，ｇ　而不能复位的情况，对于判断胫前肌肌腱嵌压很有价值　。　手术时机的选择，最好是伤后１２～２４ｈ，如果在上述时间内　位可简单的分为直接损伤和间接损伤。其中间接损伤更为　常见。直接损伤是指跖跗关节为直接的受力部位，可以是　没有手术，由于软组织的水肿，手术一般要在伤后７～ｌＯｄ左　右进行。在治疗上的区别无非是闭合复位或切开复位、固　定材料采用克氏针或螺钉。闭合复位克氏针固定，通常用　于比较简单的Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤或外侧柱的固定，Ｈａｒ＆ａｓｔｌｅ等处　理Ａ型骨折的方法是将第一根克氏针在内侧由第１跖骨穿　向内侧楔骨，第二根由第５跖骨穿向骰骨。闭合复位克氏　针固定的优点是简单易行，手术时间短，对患足的软组织干　预比较小，缺点是钉道感染、固定不牢，复位丢失等情况时　有发生；切开复位内固定是一种切实和最终的治疗方法，是　治疗的趋势所在，越来越多的学者选择了这种方法。切口　重物砸伤或交通事故损伤，这种损伤常伴有严重的软组织　损伤，给治疗和预后带来不良影响。间接损伤的机制比较　复杂，前足跖屈的情况下突然承受暴力，暴力沿足的内外两　侧纵弓传导，可造成损伤，通常由于胫后肌力量强于胫前肌　并且足跖侧韧带强于足背侧韧带，足背侧韧带更容易断裂，　跖骨基底部通常向跖侧移位。　４损伤分类　好的分类方法应该是简单易行，并且能够指导治疗和　判断预后。目前没有一种分类方法能够做到这些方面。　选择一般是足背第１、２跖骨之间和第３、４跖骨之间的双切　口，但要注意两个切口之间皮瓣的宽窄，并且避免损伤足背　动脉。内侧柱和中间柱的固定一般选折螺钉固定，外侧柱　可以选折克氏针固定。一般可以选折ＡＯ　３．５ｍｍ或４．０ｒｎｍ　螺钉进行固定，但３．５ｍｍ螺钉的断钉率较高，空心钉的折断　Ｑｕｅｎｕ和Ｋｕｓｓ于１９０９年提出了一种简单的分类方法，根据　跖骨的移位方向将损伤分为三类：同侧移位、单独移位和分　离移位。现在被广泛接受和认可的是Ｈａｒｄｃａｓｔｌｅ于１９８２年　提出的Ｈａｒｄｃａｓｔｌｅ分类系统，它以Ｑｕｅｎｕ和Ｋｕｓｓ系统为基　础，根据影像学表现，分为Ａ、Ｂ、Ｃ类骨折＿６　Ｊ。　５临床诊断　率较高，通常不被使用。内植物的植入方向一般选择由第　１、２跖骨干分别向内侧楔骨和中间楔骨。钻孔时由于骨块　除了询问病史外，应认真细致地进行体格检查，包括：　（１）观察足底是否有以Ｌｉｓｆｒａｎｃ关节为中心的瘀斑；（２）中足　足背是否有肿胀畸形及压痛；（３）检查者一手固定足跟，另　一之间存在微动，钻头容易折断，所以有时复位满意后，一般　先用克氏针临时固定不稳定骨块，再行钻孔，比较安全。对　于没有骨折的单纯韧带损伤，可以考虑做关节Ｉ期融合手　术，手术范围包括内侧柱和中间柱，外侧柱可以只以克氏针　固定。术中要注意关节软骨面的处理，有时需要植骨。术　只手跖屈和背伸跖骨头，观察跖跗关节是否出现疼痛；　（４）观察患者仅以患足的足跟着地单足站立时是否会引起　疼痛。应对血管神经情况进行评估，因为足背动脉的走行　后应用石膏或支具保护，在８～１２周内避免负重，固定第４、　５跖骨的克氏针可在６～８周时拆除，固定其它跖骨的内固　定物一般要保留３～４个月　７合并症与预后　通过第１、２跖骨间隙，在严重脱位时容易损伤。足中部损伤　都应该常规进行ｘ线检查，除包括常规的足部正斜位外，还　应摄侧位片，有时还需摄对侧足进行对照。许多国外学者　提倡在麻醉下摄负重位片和前足内收或外展的应力位片，　。　早期的合并症包括皮肤坏死，血管损伤和骨筋膜室综　合征。晚期常见的是创伤性关节炎，其它的还有骨折不愈　合、反射性交感神经性萎缩综合征等＿２］。局部创伤的程度、　诊断是否及时和脱位的程度是判断预后的最重要因素，直　接损伤比间接损伤预后要差。也有的学者提出单纯脱位的　来评价关节在应力条件下的稳定性。阅片时应注意前后位　片，第１跖骨基底的外侧缘与内侧楔骨的外侧缘排列是否　紧密并在一条直线上，第２跖骨基底的内侧缘与中间楔骨　的内侧缘排列是否紧密并在一条直线上，第１、２跖骨之间的　间隙应该与内侧楔骨和中间楔骨之间的间隙是相当的；斜　预后要比骨折合并脱位的预后差，可能与骨折的愈合能力　要强于韧带和骨骼接合部损伤的愈合能力有关［８，１０］。　参考文献　１　Ｖｕｏｒｉ　ＪＰ，Ａｒｏ　ＨＴ．Ｌｉｓｆｒａｎｅ　ｊｏｉｎｔ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ：ｔｒａｕｍａ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ａｎｄ　ａｓｓｃｉｏ一　ａ＇ｔｅｄ　ｉｎｊｕｒｉｓ．Ｊ　Ｔｒｅａｕｍａ，１９９３，３５：４０～４５．　２　ＥｎｇｌｎｏｆａｆＧ，ｎｎｓＵｎＤ，ＨｕｔｓｏｎＨＲ．Ｌｉｓｆｒａｎｃｆａｃｔｒｕｒｅ—ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ：ａｆｒｅ—　ｑｕｅｎｔｌｙ　ｍｉｓｓｅｄ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ．Ａｒｍ　Ｅｍｅｒｇ　Ｍｅｄ，　位片，第４跖骨基底的内侧缘与骰骨的内侧缘排列是否紧　密并在一条直线上，第３跖骨的外侧缘与外侧楔骨的外侧　缘排列是否紧密并在一条直线上以及关节间隙出现小的撕　脱骨片，即斑点症（ｆｌｅｃｋ　ｓｉｇｎ），对诊断也有重要价值。　６治疗方法　Ｌｉｓｆｒａｎｃ损伤的治疗是一个棘手的问题。大多数学者都　维普资讯 http://www.cqvip.com 堑　堕　堕　ｌ９９５，２６：２２９—２３３．　年８月第９卷第８期　７　Ａｓｈ￣ｏｒｔｈ砌，Ｄａｖｉｅｓ　ＭＢ，Ｗｉｌｌｉａｒｎｓｏｎ　ＤＭＩｒｒｅｄｕｃｉｂｌｅ　Ｌｉｓｆｒａｎｃ’ｓ　ｉｎｉｕｒｖ：　．３　Ｍａｎｔａｓ　ＪＰ，Ｂｕｎｋｓ　ｌｉＴ．Ｌｉｓｆｒａｎｃ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ａｔｈｌｅｔｅ．Ｃｌｉｎ　Ｓｐｏｒｔｓ　Ｎｅｄ　】９９４。１３：７１９—７３０．　１１ａｅ’ｔｏｅ　ｕｐ’ｓｉｇｎ．Ｉ．ｊｕｒｙ，１９９７，２８（４）：３２１　３２２．　．８　Ｆｅｌｄｅｒ－Ｊｏｈｎｓｏｎ　ＫＬ，ｌ￣ｌｕｒｄｏｃｈ　ＤＰ，ｌ￣ＩｃＧａｎｉｔｙ　Ｐ“ｓｆ　ａｎｃ　ｆ　ａｃｔｕｒｅ—ｄｉｓ１ｏ．　．４　Ｈｅｃｋｍａｎ　ＪＤ．Ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ　０ｆ　ｔｈｅ　ｆｏｏｔＩｎ：ｌｔｏｃｋｗｏｏｄ　ＣＡ．　ＧｒｅｅｎＤＰ，Ｂｕｃｈｏ／ｚ／ｔＤ，ｅｄｓ．／ｔｏｃｋ￣ｃｏｏｄ　ａｎｄＧｒｅｅｎ’ｓ　Ｆｒａｃｔｕｒｅｓｉｎ　ａｄｕｌｔｓ．　ｃａｔｉｏｎ．Ａｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｃａｓｅ　ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ　０ｆｔａｒｓｏｍｅｔａｔａｒｉｄｉｏｉｎＩｉｎ．　ｊｕｒｉｅｓ．　ｎ　Ｐｏｄｉａｔｒ　ｌ￣Ｉｅｄ　Ｓｕｒｇ，１９９５，１２：５６５　６０２．　９　Ｐｒｅｉｄｌｅｒ　ＫＷ，Ｂｒｏｓｓｍａｎｎ　Ｊ，Ｄａｅｎｅｎ　Ｂ，ｅｔ　ａ１ＭＲ　ｉｍａｇｉｎｇ　０ｆ　ｔｈｅ　ｔａｒ．　．Ｖ０ｌ　２．３ｄ　ｅｄ　Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ，１９９１．２１４０～２１５１．．　５　ｋｌｙｅｒｓｏｎＭ，Ｆ／ｓｈｅｒ１ｔ，Ｂｕｒｇｅｓｓ　Ａ，ｅｔ　ａ１Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｄｉｓｌｏｃａｄｏｎｓ　０ｆｔｈｅｔａｒ—　ｓｏｍｅｔａｔａｒｓａｌ　ｊｏｉｎｔ　ａｎａｌｙｓｉｓ　０ｆ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ　ｉｎ　１１　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ　Ｊ　Ｒａｄｉｏｌ，１９９６，　１６７：１２１７～１２２２．　ｓｏｍｅｔａｔａｒｓａｌｊｏｉｎｔｓ．ｅｎｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｃｏｒｒｅｌａｌｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐａｔｈｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　Ｆｏｏｔ　Ａｎｌｄｌ￣，１９８６，６：２２５～２４２．　６　Ｓｍｉｔｈ　Ｔ．Ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎｓ．Ｉｎ　ＭｃＧｌａｍｒｙ　Ｅ，１０　ＫｕｏＲＳ，ＴｅｊｗａｎｉＮＣ，ＤｉＣｉｏｖａｎｎｉ　ＣＷ，ｅｔ　ａ１．Ｏｕｔｃｏｍｅ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｎ　ｒｅｄｕｃ．　Ｂａｎｋｓ　Ａ，Ｄｏｗｎｅｙ　Ｍ（ｅｄｓ）．　．ｔｉｏｎ　ａｎｄｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆＬｉｓｆｒａｎｃｊｏｉｎｔｉｎｊｕｒｉｅｓ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ，８２　Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　Ｔｅｘｔｂｏｏｋ　ｏｆ　Ｆｏｏｔ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．ＶｏＩ　２．Ｅｄ　２Ｗｉｌｌｉａｍｓ　ａｎｄ　Ｗｉｌｋｉｒ】ｓ，１９９　．１４７２～１５２１．　Ｂａｌｔｉｍｏｒｅ．　Ａ（１１）：１６０９～１６１８．　腰椎问盘髓核退变　楼才俊综述腰椎间盘作为一个完整的结构单元，由纤维环、髓核和　软骨终板三部分组成，由于生理性及病理性因素的影响，腰　椎间盘容易发生退行性变，其中髓核的退变较纤维环和软　骨终板更明显，主要表现为水分含量的降低、蛋白多糖浓度　章银灿审校　了狗急性椎间盘髓核退变模型，分为六个类型：ｌ型：髓核半　透明，灰白色，与纤维环分界清楚；２型：髓核失去半透明外　观，变为无色泽，纤维环撕裂，髓核邻近裂隙处皱缩；３型：髓　的下降和成分的改变，其生物力学特性也随之发生改变，引　核区变暗，内层纤维环内折，在髓核上形成缺口，椎间高度　常有降低；４型：髓核区灰暗，且有明显纤维层与内层纤维环　相连，椎间盘常变窄，向后膨出；５型：髓核被混乱的纤维或　颗粒组织所代替，灰暗，有不规则腔隙；６型：髓核组织钙化　白垩化，与纤维环分界清楚。　起一系列相应的临床症状，影像学上也出现相应的表现。　如何正确地认识髓核的退变，关系到临床的诊断、治疗以及　预后估计。　１髓核退变的病理形态学特点　正常髓核位于椎间盘中央偏后，横段面上占椎间盘面　积的５ｏ％～６ｏ％，呈胶冻状，触之有弹性。髓核被纤维环和　上下软骨终板固定，儿童时髓核和纤维环界限清楚。随年　２髓核退变的生化改变　髓核由细胞及细胞外基质组成，细胞外基质主要为水、　蛋白多糖、胶原和非胶原蛋白。蛋白多糖（ＰＧ）是由许多共　价键连于核心蛋白的糖胺多糖（ＧＡＧ）所组成的大分子家族。　ＰＧ有两大亚群，为小分子非聚合ＰＧ和大分子聚合ＰＧ，有许　多ＧＡＧ链与核心蛋白相连，连接蛋白稳定。ＧＡＧ成分主要　龄的增加，髓核变得坚硬而发白，蛋白多糖和水分含量减　少，胶原增粗，髓核与内层纤维环分界不清。髓核内有脊索　细胞和软骨样细胞二种类型，胚胎２２周前脊索细胞占优势，　２６周以后至成人以软骨样细胞为主，随着退变增加，髓核功　有硫酸软骨素（ｃｓ）、硫酸角质素（ＫＳ）和透明质酸（ＨＡ）等。　与关节软骨ＰＧ相比，髓核的ｃｓ链较短，Ｉ（Ｓ链较长，仅小部　分以多聚体形式出现。ＰＧ具有固定负电荷密度，对水有较　强的亲和力，可维持髓核中的水分含量。ＰＣ，水化后以凝胶　能性细胞数量明显减少，坏死细胞比例增加，从胎儿的２％　到成人的５０％以上。Ｍｏｏｒｅ等＿ｌｊ认为髓核退变起始于人生　第二个十年，第三个十年后，髓核水化程度明显下降，髓核　皱缩，内层纤维环出现裂隙，并伸人髓核，随后髓核出现裂　隙甚至碎片。Ｔｈｏｍｐｓｏｎ等＿２ｊ将髓核退变病理分为５级：ｌ　级：蓝白色胶冻样髓核肿胀，纤维环尚完整；２级：纤维带伸　状态填充在胶原纤维的网眼中，其分子体积可压缩至疏松　状态的２ｏ％。产生一种抗压强度，使髓核具有膨胀性与弹　性，维持髓核在压力作用下不被压缩，在承受外力时有吸收　震荡作用，是髓核负重载荷的基础。椎间盘细胞有合成ＰＧ　人髓核，纤维环板层间软骨样物质出现；３级：髓核纤维组织　增多，纤维环板层间软骨样物质增多；４级：髓核出现与终板　平行的水平状裂隙，纤维环局部塌陷；５级：裂隙扩展至整个　髓核和纤维环。Ｈａｎｓｅｎ等＿３发现狗腰椎间盘髓核退变有两　３＿种不同病理类型：～型表现为髓核和内层纤维环进行性胶　原化和钙化，常发生椎问盘突出症；另一型表现为髓核缓慢　的能力。髓核是全身最大的无血管组织，其营养物质的吸　收和代谢产物的排除主要依靠软骨终板的渗透作用，许多　因素可影响髓核的营养代谢，首先是年龄因素，从小儿至成　人的生长过程中椎间盘体积增大、外周血管数量进行性减　少和软骨终板逐渐钙化，阻止了髓核营养物质的进入和代　谢废物的排出，同时乳酸含量也增加，ｐＨ值降低，因而影响　胶原化，至成年时仍保持黏液样外观，常单纯发生椎间盘退　变及纤维环肿胀，很少发生椎间盘突出症。Ｌｏｗｅｌｌ等＿４　建立　了髓核细胞的代谢和基质的生物合成。其次，强制性体育　活动、制动、振动或脊柱变形等均会引起椎间盘负荷增大，　通过间接改变髓核的营养状况而加速退变；吸烟、血管性疾　作者单位：３１１８００浙江诸暨市人民医院　病和糖尿病也可降低髓核的血供而加速退变。髓核的退　变，主要表现在ＰＧ含量及ｃＳ、ＫＳ成分的改变【　Ｊ。