申请进校人员姓名 身份证号 居住地址 居住地址所在街道 工作单位地址 工作单位所在街道 1. 近14日本人及家属有（）未（）同确诊病例密接史； 2. 近14日本人及家属有（）未（）同确诊病例密接人员的密接史； 3. 近14日本人及家属有（）未（）到中高风险地区； 申请人承诺 4. 当前有（）无（）发热症状； 5. 坚决服从学校保卫部门管理。 签名：（手写） 日期： 注：请务必打印后手写签名，并扫描或拍照后，打包发送
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