氯胺酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的临床观察

维普资讯 http://www.cqvip.com ・７８２・　中国微创外科盘查　！笙　旦笙！鲞笙　塑　！　！　堡！　！！！　临床论著・　氯胺酮超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后　疼痛的临床观察　朱蔚琳　张学刚　靳小建①　宁加娟　（广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁５３００２１）　【摘要】　目的探讨氯胺酮在腹腔镜胆囊切除术后的超前镇痛作用。　方法将２００６年７～８月，４０例择期腹腔镜胆　囊切除术按随机数字表法分为２组（每组２０例）：氯胺酮组和对照组。对术后１、２、４、６、１２　ｈ及术后１、２、３　ｄ切口痛及非切口　痛分别进行ＶＡＳ镇痛评分和术后镇静评分，记录术后不良反应及术后止痛药的需求情况。　结果术后非切口痛及切口痛，　氯胺酮组ＶＡＳ评分较对照组显著降低（Ｆ＝２２．８０５，Ｐ：０．０００；Ｆ：１８．１０９，Ｐ：０．０００）。术后恶心、呕吐发生率氯胺酮组　（５５％）和对照组（６０％）相比无明显差异（Ｐ：１．０００）；术后需要止痛药氯胺酮组３例，对照组９例，２组无统计学差异（Ｐ＝　０．０８２）。　结论生率。　在腹腔镜胆囊切除手术前应用氯胺酮能减轻术后疼痛，具有超前镇痛作用，但不能降低术后恶心、呕吐发　【关键词】　腹腔镜胆囊切除术；　氯胺酮；超前镇痛　中图分类号：Ｒ６１４；Ｒ６５７．４　文献标识：Ａ　文章编号：１００９—６６０４（２００７）０８—０７８２—０３　Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　Ａｎａｌｇｅｓｉｃ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｉｎ　Ｒｅｌｉｅｖｉｎｇ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　Ｚｈｕ　Ｗｅｉｌｉｎ　，Ｚｈａｎｇ　Ｘｕｅｇａｎｇ　，Ｊｉｎ　Ｘｉａｏｊｉａｎ，ｅｔ　ａ１．’Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇｕａｎｇｘｉ　Ｚｈｕａｎｇ　Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ　Ｒｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｎｉｎｇ　５３００２　１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｉｎ　ｒｅｌｉｅｖｉｎｇ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ　（ＬＣ）．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｏｒｔｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ　ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ＬＣ　ｆｒｏｍ　Ｊｕｌｙ　ｔｏ　Ａｕｇｕｓｔ　２００６　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｇｒｏｕｐ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，ｗｉｔｈ　２０　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅａｃｈ　ｇｒｏｕｐ．Ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｎｏｎ—ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐａｉｎ　ｗａｓ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ａｔ　１，２，４，６１２，２４　ｈ　ａｎｄ　ｏｎｃｅ　ｅａｃｈ　，ｄａｙ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　３　ｄａｙｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ　ｗｉｔｈ　ｖｉｓｕａｌ　ａｎａｌｏｇｕｅ　ｐａｉｎ　ｓｃａｌｅ（ＶＡＳ）ａｎｄ　ｓｅｄａｔｉｏｎ　ｓｃａｌｅ．Ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ａｎｄ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ，　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｇｒｏｕｐ　ｈａｄ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｓｃｏｒｅｓ　ｉｎ　ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｎｏｎ—ｉｎｃｉｓｉｏｎ　ｐａｉｎ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｆ：２２．８０５，Ｐ：０．０００；Ｆ：１８．１０９，Ｐ＝０，０００）．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎａｕｓｅａ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ　ｗａｓ　ｎｏｔ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ（Ｐ＝１．０００）ｂｅｔｗｅｅｎ　ｋｅｔａｍｉｎｅ（５５％）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（６０％）．Ｎｏ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｗａｓ　ｎｏｔｉｃｅｄ　ｉｎ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｇｒｏｕｐ（３　ｃａｓｅｓ）ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（９　ｃａｓｅｓ）（Ｐ：０．０８２）．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｉｍｐｒｏｖｅｓ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎａｕｓｅａ　ａｎｄ　ｖｏｍｉｔｉｎｇ．　，ｂｕｔ　ｄｏｅｓ　ｎｏｔ　【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ；　Ｋｅｔａｍｉｎｅ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　目前，腹腔镜术后镇痛原则是个体化、多元化治　疗，以降低阿片类药用量、促进尽早康复、离院为目　标¨　。氯胺酮具有超前镇痛作用，能减少术后阿　片类药的用量，但其作用尚有争议　。本文探讨氯　胺酮在腹腔镜胆囊切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ）后超前镇痛作用，为腹腔镜术　后镇痛探索一种简便、有效的方法。　１　临床资料与方法　１．１　一般资料　２００６年７～８月选择ＡＳＡ　ｌ～Ⅱ级择期ＬＣ　４０　例，男２３例，女１７例。年龄２５～６０岁，平均４０．７　岁。心肺功能不全、有药物依赖、精神疾病、癫痫、高　血压病史者不入选。将４０例按随机数字表法分为　２组（每组２０例）：氯胺酮组和对照组。２组患者一　般资料无统计学差异，有可比性，见表１。　①（广西医科大学第一附属医院微创外科中心，南宁５３００２１）　维普资讯 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中国微创外科杂志　！笙　旦筮！鲞笙　塑　ｉ　！　堡！　ｌｌ　ｌ７＿—Ｎ（　・７８３・　表１　２组病人一般情况比较（　±　）　‘Ｆｉｓｈｅｒ’Ｓ检验　１．２　方法　及术后止痛药的需要情况。　１．４　统计方法　术前３０　ｒａｉｎ肌注阿托品０．５　ｍｇ，苯巴比妥钠　１００　ｍｇ。入手术室后开放上肢静脉，输注平衡液。全　部患者均进行无创血压（ＢＰ）、心电图（ＥＣＧ）、脉搏氧　采用ＳＰＳＳ　ｆｏｒ　Ｗｉｎｄｏｗｓ　ｌ３．０版本统计软件进行　统计学处理。计量资料用均数±标准差（ｚ±ｓ）表　饱和度（ＳｐＯ　）、呼气末二氧化碳浓度（Ｐ　ＣＯ　）等监　测。分别在麻醉诱导前静脉推注：氯胺酮０．２　ｍｇ／ｋｇ，　对照组生理盐水２　ｍｌ。４０例均以芬太尼４　ｐ￣ｇ／ｋｇ、异　丙酚２　ｍｇ／ｋｇ、阿曲库铵０．５　ｍｇ／ｋｇ静脉快速诱导后　示。术后ＶＡＳ评分用重复测量的方差分析；计量资　料的比较用ｔ检验；计数资料比较用Ｆｉｓｈｅｒ’Ｓ检验，　Ｐ＜０．０５表示有显著性差异。　２　结果　气管插管，接Ｄｒａｇ麻醉机进行纯氧控制呼吸ｌ４　次／ｍｉｎ。术中异丙酚持续静脉泵入（可根据麻醉深度　调速）和ｌＶｏ１％异氟醚持续吸人维持麻醉。　１．３观察指标和评估方法　１．３．１　记录患者的手术时间、全麻苏醒时间（指手　２组手术时间、苏醒时间、异丙酚用量均无显著　差异，见表２。　表２　２组病人手术情况比较（　±ｓ）　术结束到气管导管拔除且Ａｌｄｒｅｔｅ评分＞１９分）、术　中异丙酚用量。　１．３．２视觉模拟评分（ＶＡＳ）　对术后１、２、４、６、１２　ｈ及术后１、２、３　ｄ切口痛及非切口痛（包括肩痛、膈　下痛、内脏痛等）分别进行评分。　１．３．３镇静评分　１分：完全清醒；２分：睡眠状态，　能唤醒；３分：睡眠状态，唤醒后再次入睡；４分：睡眠　状态，很难唤醒；５分：不能唤醒。术后２、４、６、８、２４　２．１　镇痛ＶＡＳ评分　术后非切口痛及切口痛，Ａ组ＶＡＳ评分较Ｂ组　显著降低（Ｆ＝２２．８０５，Ｐ＝０．０００；Ｆ＝１８．１０９，Ｐ＝　０．０００），见表３。　ｈ分别进行评分。　１．３．４记录术后恶心呕吐、幻觉、恶梦等不良反应，　表３　术后２组病人非切口痛及切口痛ＶＡＳ评分比较（ｎ＝２０。ｘ±ｓ）　非切口痛：氯胺酮组与对照组相比，Ｆ＝２２．８０５，Ｐ＝０．０００（重复测量的方差分析）　切口痛：氯胺酮组与对照组相比，Ｆ＝１８．１０９，Ｐ＝０．０００（重复测量的方差分析）　２．２术后镇静评分及不良反应　２组镇静评分均为０～２分，无幻觉、恶梦不良　反应；氯胺酮组和对照组术后恶心、呕吐发生率分别　为５５％（１１／２０）、６０％（１２／２０），２组比较无明显差　表４术后恶心、呕吐及需要镇痛药的情况　异（Ｐ＝１．０００）。氯胺酮组和对照组术后需要止痛　药分别为３例（１５％）和９例（４５％），无统计学差异　（Ｐ：０．０８２）。见表４。　Ｆｉｓｈｅｒ’Ｓ检验　维普资讯 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・７８４・　中国微创外科杂志　！生　旦苤！鲞笙　塑　！　！　坚！垒　坠　！：！！　：．！：　！：　３　讨论　参考文献　１　Ｃａｒｌｉ　Ｆ，Ｍａｙｏ　Ｎ，Ｋｌｕｂｅｎ　Ｋ，ｅｔ　ａ１．Ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｅｎｈａｎｃｅｓ　ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ　ｅｘｅｒｃｉｓｅ　ｃａｐａｃｉｔｙ　ａｎｄ　ｈｅａｌｔｈ－ｒｅｌａｔｅｄ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ｌｉｆｅ　ａｆｔｅｒ　腹腔镜术后疼痛原因主要有ＣＯ　气体及其残　留、腹壁戳口的创伤和感染、腹腔内炎性渗出的刺　激、个体差异性和精神因素等　。　氯胺酮作为一种非竞争性ＮＭＤＡ受体拮抗剂，　能降低脊髓伤害性神经元活性　，有效预防中枢过　敏　］。近几年来，研究表明氯胺酮具有抗炎作用，可　抑制炎性因子的释放，减轻炎性反应¨　。戚云淑　等　研究表明，氯胺酮可显著缓解辣椒素所致大鼠　痛过敏，认为氯胺酮可以部分抑制伤害性刺激向中　ｃｏｌｏｎｉｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ａ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｉｒａ１．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，　２００２。９７（３）：５４０—５４９．　２　Ｂｉｓｇａａｒｄ　Ｔ．Ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｆｔｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈ０ｌｅｃｙｓｔｅｃｔ０ｍｙ：ａ　ｃｒｉｔｉｃａｌ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００６．１０４（４）：　８３５—８４６．　３　Ｍａｔｈｉｓｅｎ　ＬＣ，Ａａｓｂｏ　Ｖ，Ｒａｅｄｅｒ　Ｊ．Ｌａｃｋ　ｏｆ　ｐｒｅ－ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ（Ｒ）－ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｉｎ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｃｈ０ｌｅｃｙｓｔｅｃｔ０ｍｙ．Ａｃｔａ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｓｃａｎｄ，１９９９，４３（２）：２２０—２２４．　４　郭绍红，董集生．腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因与防治国微创外科杂志，２００１，１（５）：３０８—３１１．　５　中　枢的传导而产生超前镇痛的作用。贾宝森等　报　道切皮前硬膜外氯胺酮降低术后病人对ＰＣＥＡ镇痛　药的需要量，且硬膜外小剂量氯胺酮比芬太尼更有　Ｗｏｏｌｆ　ＣＪ，Ｍａｎｎｉｏｎ　ＲＪ．Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ　ｐａｉｎ：Ａｅｔｉｏｌｏｇｙ，ｓｙｍｐｔｏｍｓ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ａｎｄ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．Ｌａｎｃｅｔ，１９９９，３５３（９１６８）：１９５９一　ｌ９６４．　效地发挥超前镇痛作用。　本研究表明，术前静注氯胺酮０．２　ｍｇ／ｋｇ在Ｌｃ　中同样具有超前镇痛作用。机理可能与气腹引起的　疼痛与损伤有关，ＬＣ术后的腹膜活检显示腹膜炎　症、毛细血管和神经元破裂，细胞学检查还见粒细胞　６　Ｋｒｙｓｔａｌ　ＪＫ，Ｋａｒｐｅｒ　ＬＰ，Ｓｅｉｂｙｌ　ＪＰ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｂａｎｅｓｔｈｅｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｏｎｏｍｐｅｔｉｂｌｅ　ＮＭＤＡ　ａｎｔａｇｏｎｉｓｔ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｉｎ　ｈｕｍａｎｓ：　ｐｓｙｃｈｏｔ０ｍｉｍｅｔｉｃ，ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｌｎｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ．Ａｒｃｈ　Ｇｅｎ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ＂，１９９４，５１（３）：１９９—２１４．　７　肖　红，王泉云，张兰，等．氯胺酮一咪唑安定对感染性休克大　鼠血清肿瘤坏死因子一ａ和心肌环磷酸腺苷的影响中华麻醉　学杂志，２００１，２１（２）：１１３—１１６．　浸润；ＣＯ　充气使自由基清除剂减少　。氯胺酮可　能抑制气腹引起的炎性因子的释放，从而使术后疼　痛减轻。　８　戚云淑，徐纳新，赵恒兰，等．氯胺酮对辣椒素致敏大鼠的超前镇　痛作用．吉林医学，２００４，２（２）：２９—３０．　９　贾宝森，岳　云．硬膜９Ｈ，剂量氯胺酮与芬太尼的超前镇痛作用　的比较．中华麻醉学杂志，２０００，２０（４）：２５１—２５２．　１０　Ｓｕｅｍａｔｓｕ　Ｔ，Ｈｉｒａｂａｙａｓｈｉ　Ｙ，Ｓｈｉｒａｌｓｈｉ　Ｎ，ｅｔ　ａ１．Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｙ　ｏｆ　氯胺酮０．２　ｍｇ／ｋｇ在Ｌｃ中具有超前镇痛作用，　对术后镇静评分没有影响，且没有观察到噩梦、幻觉　等不良反应；但与对照组相比，未降低术后恶心、呕　吐的发生率。至于如何确定术前给药的时机及剂量　ｔｈｅｍｕｒｌｎｅ　ｐｅｒｉｔｏｎｅｕｍ　ａｆｔｅｒ　ｐｎｅｕｍ。ｐｅｒｉｔ０ｎｅｕｍ　ＶＳ　ｌａｐａｒｏｔｏｍｙ　Ｓｕｒｇ　Ｅｎｄｏｓｃ，２００１，１５（９）：９５４—９５８．　以达到最佳超前镇痛效果，尚须做进一步研究。　（收稿日期：２００６—１０—１７）　（修回日期：２００７一Ｏｌ一０４）　（责任编辑：李贺琼）　缔　乔　缔　缔北乖　矫　乖　绵　珠　帑　缔　乖　缔　’　‘　ｆ　Ｉ；　｛！：　：　；ｆ　ｔ：ｆ　！：ｆ　Ｉ（上接第７８ｌ页）　内镜；内镜在喉镜内的深浅可自由控制，以弥补病变暴露不　足；光源与内镜分离，使视野更清晰自然。　全麻插管行支撑喉镜手术已被证实安全可靠。随着全　在切除病变同时注射Ａ型肉毒毒素，再配合嗓音保健、抗食　管反流等综合治疗，可取得确切疗效　］。　参考文献　１舒畅，彭志林．嗓音外科技术．见：韩德民，主编．２００５耳鼻咽　麻插管技术的提高及材料、全麻用药的更新，全麻插管并发　症越来越少。我科自２００２年３月以来共行全麻插管上呼吸　道（鼻腔、咽喉腔）手术１０６９例（年龄５～７ｌ岁），未出现因　插管致环杓关节脱位、声带粘连等，也无一例术后因喉水肿　喉一头颈外科学新进展．第１版．北京：人民卫生出版社，２００５．　２９１—２９５．　２　邹苑斌，黄键男，张学辉，等．支撑喉内镜下咽喉显微手术的临床　应用．临床耳鼻咽喉科杂志，２００４，１８（３）：１５２—１５３．　而致呼吸困难。伴有哮喘、高血压病等基础疾病者于围手术　期积极处理可顺利完成手术。　声带小结、息肉、囊肿等良性病变常发生于社会活动中　最活跃的青壮年，其病变位于声带被覆层，术后１个月恢复　３　徐　文，韩德民，侯丽珍，等．喉良性增生性病变的嗓音学特点及　治疗转归．临床耳鼻咽喉科杂志，２００４，１８（９）：５２６—５２９　４刘加林，粱传余．Ａ型肉毒毒素在嗓音康复中的应用．临床耳鼻　咽喉科杂志，２００５，１９（１１）：５２５—５２６．　（收稿日期：２００６—１０—２８）　（修回日期：２００７—０４—０２）　（责任编辑：李贺琼）　最佳”！。尤其术后１个月内嗓音保健，是整个疾病治疗过程　中一个重要环节，正确的用语发音，避免疲劳发音，烟酒等刺　激性食物严格控制，同时对喉邻近部位病变（鼻腔、咽腔及上　消化道等）也应积极处理。对易复发的喉接触性肉芽肿，应