内科医师规范化培训临床问诊检查操作-腹部检查评分标准

腹部检查评分标准 项目（分） 内容和评分细则 着装：着装整洁、戴口罩；准备：皮尺、听诊器 跟患者沟通：介绍自己及将要进行的检查，取得合作 操作前准备（5） 患者准备：排空膀胱 患者体位：协助患者取仰卧位，正确暴露腹部 检查者位置：站在患者右侧 充分暴露（上至剑突，下至耻骨联合） 准备 光线充足柔和，切线位观察 是否对称平坦、膨隆、凹陷、舟状腹 外形 腹围测量方法 呼吸自如 呼吸运动 胸式呼吸或腹式呼吸为主 腹壁静脉无曲张 视诊 (15) 选择•段没有分支的腹壁静脉 检查者将一只手的示指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，腹壁静脉 腹壁静脓曲张时另一手指紧压不动 检查血流方向 如静脉迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端 同法放松另一手指 胃肠型及蠕有无胃肠型及蠕动波 动波 腹壁皮肤 是否有皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部、体毛及上腹部搏动 脐部或台下腹部 肠鸣音 听诊时间Nmin 报告：正常4〜5次∕min 腹主动脉一腹中部 肾动脉一上腹部两侧 听诊(10) 血管杂音 能动脓一下腹部两侧 股动脉一双侧腹股沟 静脉性杂音 摩擦音 体位 准备 触诊(50) 顺序 由不痛到痛的部位 1 肝区有无摩擦音 脾区有无摩擦音 患者取仰卧位，双腿屈起稍分开 嘱患者作缓慢腹式呼吸 医生的手必须温暖 由浅入深、由下至上 0.5 得分扣分（分） （分） （分） 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 满分 患者排尿后平卧，正常腹式呼吸 用软尺经脐绕腹1周，测得的周长用Cm表示 0.5 0.5 0.5 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 项目（分） 内容和评分细则 浅部触诊法，要求右手全手掌平贴，掌指关节伸直 满分 得分 扣分 （分） （分） （分） 1 1 1 1 1 0.5 腹壁紧张度 报告腹壁是否柔软 深部滑行触诊，要求右手全手掌平贴，四指并拢，掌指关节伸直 深压触诊法检查麦克伯尼点压痛 压痛及反跳以二、三个手指逐渐按压触摸腹部深在病变部位，明确压痛的局限部位 痛 在深压的基础上迅速将手松开 询问患者是否感觉疼痛加重或观察面部是否出现痛苦表情 报告有无压痛及反跳痛 深部滑行触诊，必要时双手触诊 腹部肿块 判断有无肿块 有肿块需描述大小、部位、质地、表面状态、压痛、边界运动度、搏动性及与邻近脏器的关系 多用深部滑行触诊或双手触诊或勾指触诊 手指与肋缘大致平行放于患者右锁骨中线 从脐水平逐渐向上，必要时从骼前上棘或更低乎面开始 手落后于腹壁抬起，先于腹壁下去 肝 同法继续在前正中线检查，从脐水平逐渐向上 记录肝在右锁骨中线肋弓下（平静吸气状态测量），以C磕示 剑突下至肝下缘的垂直距离。以em表示 触诊(50) 注意大小、质地、边缘和表面状态、压痛（肝颈静脉回流）、搏动及肝区摩擦感、肝震颤 深部滑行触诊或双手触诊，右手掌平放于脐部，自脐平面开始触诊 与左肋弓大致成垂直方向，直至左肋缘 如平卧位不能触及脾时，可让患者改为右侧卧位检查 脾 注意大小质地、压痛、边缘、切迹、表面状态 记录方法：第I线（甲乙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离：第【I线（甲丙线）：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离；第H1.线（丁戊线），脾右缘与前正中线的距离 轻度增大时只作第I线测量；明显增大时加测第II线和第HI线测量 肿大的胆囊用深部滑行触诊 MUrPhy征是检查胆囊压痛的方法 胆囊 医师以左手掌平放于患者右胸下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处嘱患者缓慢深吸气 吸气过程中胆囊下移碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛 因剧烈疼痛而致吸气终止称MUrPhy征阳性，否则为阴性 双手触诊法，左手掌从后面托起腰部，右手掌平放在腰部，吸气时双手配合夹触肾 肾 尿路压痛点：季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置 上输尿管点：脐水平腹直肌外缘 0.5 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 0.5 1 1 0.5 1 1 1 项目（分） 内容和评分细则 中输尿管点：能前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处 得分扣分（分） （分） （分） 1 1 1 1 1 0.5 满分 肾脏 肋脊点：背部第12肋骨与脊柱交角的顶点 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘交角的顶点 膀胱 胰腺 只有当膀胱积尿，充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触及 胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，正常不能触及 用一手掌贴于腹壁的•一侧，另一手四指并拢屈曲，用指端轻轻叩对侧腹壁，如腹内有较多的腹水存在时，贴于腹壁的手掌则有水波冲击感 触诊 (50) 液波震颤 请他人将手掌的尺侧轻轻压在被检查者脐上中线处，阻止由腹壁脂肪传来的波动 用于检查腹水患者，提示液体300Om1.以上 冲击触诊法 用手指在患者腹部作连续迅速的冲击动作，可听到胃内气体与液体相撞击而发出的声音称为振水音，如水在水瓶内或热水袋内振荡的响声 需清晨空腹或餐后8h以上检查 提示胃排空障碍如幽门梗阻或胃扩张 1 0.5 0.5 振水音 1 0.5 0.5 手法 以左手中指末端关节为叩诊板指，用右手中指指尖叩诊，连续叩击2~3次，叩诊手指离开板指 鼓音 2 1 1 0.5 腹部叩诊音 普遍叩诊，从左下象限逆时针至右下象限再至脐部结束 右锁骨中线第2前肋间开始，由清音变为浊音为肝浊音界即肝上界 肝浊音界及正常肝上界位于右侧第5前肋间 肝区叩痛 腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界 肝区叩痛： 0.5 1 1 胃泡区 叩诊(16) 脾浊音区 左肋另上方接近胸骨处产生明显鼓音，其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左0.5 界为脾，右界为肝左缘 报告胃泡区是否存在 左腋中线第9~11肋叩到脾浊音 报告其长度为4~7cm,前方不超过腋前线 患者仰卧，医生立于患者右侧 先从腹中部脐平面开始向左侧叩诊，直达左侧偏腰肌边缘 叩诊变为浊音时叩诊板指位置固定（不离开皮肤），嘱患者向右侧卧位 移动性浊音 重新叩诊该处，听取音调有无变化 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊板指固定，嘱患者向左侧翻身作左侧卧位 再次叩诊，听取音调改变 充盈膀胱叩嘱患者仰卧位，耻骨联合上方进行叩诊，从上往下，鼓音转成浊音 诊 判断膀胱膨胀的程度。膀胱充盈时浊音区的弧形上缘凸向脐部 0.5 1 1 项目（分） 患者取坐位或侧卧位 内容和评分细则 满分得分扣分（分） （分） （分） 0.5 叩诊(16) 肋脊角叩诊 医师用左手掌平放在其肋脊角（肾区）处 右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背 检查完毕，整理患者衣物 人文关怀 （3） 告知检查结果并解释 注意人文关怀并致谢 0.5 1 1 1 1 100 总计