中美医疗保障制度体系框架比较

作者：张亚琼

来源：《经营管理者·下旬刊》2016年第01期

摘 要：本文通过介绍了美国医疗保障制度的主要内容，将美国的医疗保障体系框架与我国的进行对比。在对比了国际上具有典型性国家医疗保障框架后，发现我国医疗保障的优势与存在的缺陷。我国的社会医疗保险模式还处于起步阶段，人口多、资源少，吸取各国经验教训，争取在可负担的情况下确保能使更多的人受益。 关键词：医保制度 美国 框架比较

美国的医疗保障制度体系环境是以市场经济为基础，市场调控为主导。在这种环境中，美国的保险业是以私营商业保险为主，其他多元化的发展模式种类为辅。在美国，健康保险主要分为分为三部分：第一，由私营保险公司经营的商业医疗保险；第二，由联邦或各州级或地方政府负责的社会公共医疗保险；第三，由有一些民间协会和慈善组织机构提供的保险。 一、美国医疗保障制度的内容

1.社会公共医疗保险项目设计。美国的社会公共医疗保险是由私营部门和政府的多个独立的部门共同运营的，私营部门主要管理其中的医疗器械设备物品等。而由政府负责提供运营的医疗项目主要包括：

1.1醫疗保险计划。由美国联邦政府管理的全国范围性医疗公共保健计划的医疗保险计划，该计划主要负责为年满六十五岁以上的老人和残疾青年提供医疗健康服务。医疗保险计划主要包括四个部分：第一部分主要有医院住院部，护理设施，家庭保健以及晚期病人护理这些基本项目的保险；第二部分是主要包括医生、门诊、家庭保健和疾病预防服务的补充医疗保险计划；第三部分是美国国会后期通过的医疗保险部分，这使得参加个人商业医疗保险的参保人也可以享受前两个部分的权益；第四部分为补充部分，即在商业保险和社会保险中加入门诊处方药的相关管理。

1.2医疗补助。为一些低收入群体和家庭提供的医疗付费的计划称之为医疗补助计划。这项计划由联邦政府和州政府共同筹资，其中州政府的主要责任是鉴定美国合法的永久性居民中符合医疗补助资格的人员，并向其提供经费支持。

1.3按照人口自然属性划分部分。这部分主要包括儿童健康保险计划和老年人全面保障护理项目。这两项计划是根据人口的年龄区别来进行设计的，对幼儿和老年人这两个弱势人群的医疗进行保障。美国卫生和人类服务部负责管理的儿童健康保险计划，是为收入仅仅只能维持基本生活，没有能力支付高额医疗费用的家庭中的儿童提供必须的医疗服务。儿童健康保险计

划在美国社会医疗健康保险支出费用中所占比例最高。而老年人全面保障护理项目主要是为五十五岁以上身体健康状况较差的老人提供的一系列健康护理服务，包括早期医疗护理、社会服务、身体检查、休闲活动和心理治疗等一些列相关护理。

1.4按人口职业特色划分部分。这部分主要包括联邦雇员健康福利计划和美军卫生保健计划。这两项计划都是根据人群职业的特殊性来设计的。联邦雇员健康福利计划是专门提供给政府雇员的政府年金制度，主要由美国人是管理局负责管理。年金费用的三分之一由政府雇员自己来支付，其余部分则由政府承担。而美军卫生保健计划是一个以区域管理为基础，由美国国防部军队卫生系统负责管理，针对美国现役和军人和预备役人员及其家属提供的医疗保险项目医疗护理。 这些针对特殊职业人群设计的医疗保险计划，更加有效的保障了特殊人群的医疗保健。

从美国政府所提供和实行的保险计划中我们可以看出，美国医疗保险和医疗补助计划是美国公共医疗保险最主要的组成部分，大多数的需要医疗保障的人群基本被覆盖。这两项制度同时也明确了准入条件和可提供的服务等问题，发展较为成熟。虽然按照人口自然属性和职业特色为标准进行划分，对有特殊需要和特殊行业的群体进行了特殊的关注，但也限制了医疗保障覆盖的范围。从整理上来看，美国社会医疗保险具有管理部门多，分属项目杂，按人口属性分类等特点，同时美国在医疗健康服务提供方面设计的体系相当完善，涉及到了医护人员，药品，病后护理等方方面面的问题。

2.社会公共医疗保险资金筹集和运营。可用于医疗健康费用筹集的方法在美国是多种多样的。这其中，政府公共筹集和私营个人捐助构成了主要的筹集方式。2009年统计数据显示，私营个人渠道费用总额占总费用的52.3%，政府公共渠道筹集总额占总费用的47.7%。从历史数据分析可以得知这种几乎持平的费用筹集比例基本保持稳定，政府公共筹集费用比重稳中略增。

政府公共部分资金筹集的渠道主要来自于政府支出、当年参加社会医疗保险的人群缴纳的医疗保险费用、雇员和雇主以及独自营业者缴纳的工资税金和医疗健康基金的运营收益等。从历史数据来看，政府支出在这些资金的筹集渠道中一直处于第一位，是资金的主要来源。 同时，在美国涉及医疗健康的基金主要有三个部分，分别是包括有联邦公共养老金的信托基金（OASDI）、医院保险信托基金（HI）和补充医疗保险信托基金（SMI）。医疗保障计划覆盖了绝大部分六十五岁以上的老人。在联邦公共养老金的基金中，联邦老年和遗属基金（即OASI部分）是负责支付给退休和遗属人员，而残疾保险（即DI部分）则是给伤残职工支付的医疗保险基金；住院费用和由此产生的相关护理等一系列的费用主要由医院保险信托基金来支付；医生费用和为非住院病人服务的费用主要由补充医疗保险信托基金来支付。

2010年3月签署的《病人保护及可负担得起的保健法案》和《医疗保健与教育调和法案》， 是奥巴马政府医疗保险制度改革中起着标的性作用的两个法案，经过此项改革美国的保障范围在政策上将扩大到95%。

总结美国的医疗保障制度体系，可简单概括为包括有商业健康保险计划和政府提供的医疗保障制度，见表1。

表1 美国医疗保障制度体系构成

国家（地区） 制度名称 保障对象 资金来源 保障方式

美国 老年人呢医疗照顾制度 65岁以上老人 联邦政府 向医院和医生购买规定项目内的服务，提供给符合条件的人

穷人医疗救济制度 低收入病人、未成年人家庭、部分老年人、残疾人 联邦和州政府 向医院和医生购买规定项目内的服务，提供给符合条件的人

医疗健康福利计划 联邦公务员及家属、军人及其家属、退伍军人或残疾退役人员等 政府预算 政府购买私人医疗保险服务、免费提供医疗服务等

私人医疗保险 65岁以下的人群及退休人员 雇员和雇主 通过举办医院，向医生购买服务，雇佣医生等形式向被保险人提供医疗服务，过直接向被保险人支付费用 二、中国社会医疗保障制度的内容体系

目前，“三险一助”的模式构成了我国主要的的社会医疗保险体制。“三险一助”即指城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度。其中城乡医疗救助制度和其他三项保险制度不同，是属于社会救助体系的，由政府提供全部的经费和补贴。具体见表2。

表2 我国城乡医疗保障制度的基本框架

城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡医疗救助 参保对象

参保原則 城镇所有用人单位及职工和退休人员：

地方决定乡镇企业及其职工、城乡个体经济组织业主及其职工是否参保 全体城镇非从业居民：

特殊阶段群体：如少年儿童，中小学学生及其他非职工城镇居民 农民以家庭为单位参保 城镇：低保对象中没有参加城镇职工基本医疗保险的人员，个人费用负担较重或者有其他特殊困难的人员。 三、结语

与我国相比，英美医疗保障体制都呈先出较为完善，统筹层次高，保障范围广项目全等特点，尽管美国还仍是以商业保险作为整个社会医疗保障的主体，但从奥巴马的医疗制度改革法案也可以看出美国也在朝着全民医疗而发展。

我国现行的医疗保障体制中岁覆盖面较广，但城乡二元化问题却仍很突出。作为人口大国，我国的社会医疗保险模式还处于刚开始发展的阶段，体系设计也较为不成熟。人口多、资源少的特点要求我国必须明确人群保证范围，吸取发达国家的经验教训，借鉴优秀的体系设计，在可负担的情况下确保能使更多的人受益是我国医疗保障发展的目标之一。在针对特殊人群和不同年龄段人群的医疗保障设计方案里，我国就可以借鉴美国的制度设计体系，结合自身特点不断进行制度完善。 参考文献：

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