XXX医院侵入性护理技术操作知情同意书

科室： 床号： 住院号： 门诊（入院）日期：

患者姓名： 性别： 年龄：

因患者病情治疗需要，为保证治疗措施顺利施行，需要进行 治疗护理技术操作，这是一种常用治疗及护理技术操作

手段，但由于其具侵入性和操作风险等特点，患者具有个体差异及某些不可预料的因素，可能伴有包括背面第 条中所述的并发症、创伤等风险及其他不可预见或无法防范的不良后果，故不能绝对保证该操作的绝对效果和安全。

我已详细阅读背面第 条的内容，对护士详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我 做此项治疗护理操作。

我知道在本次治疗操作之前，我可以随时签署拒绝治疗和操作的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者/法定代理人签字：

或委托代理人签字：

执行护士签字

年 月 日

XXX医院

侵入性护理技术操作治疗的风险

一、药物过敏试验可能发生的并发症

1.药物高热反应、过敏性休克、呼吸心跳停止、严重脏器损害甚至危急生命 2.血清病型反应 3.各器官或组织过敏反应 4.其他：迟发型过敏反应或其他不可预计过敏情况。

二、破伤风抗毒素皮试阳性脱敏注射

破伤风是破伤风杆菌经伤口侵入人体引起的急性疾病。患病后不仅增加病人痛苦和经济负担甚至危急生命，因此受伤后凡怀疑伤口可能被破伤风杆菌感染的病人，为预防破伤风的发生。需肌内注射破伤风抗毒素（TAT），但护士在为您做TAT皮试的结果：皮丘红肿硬结大于1.5cm,红晕超过4cm,出现伪足、痒感、全身过敏反应，判断为TAT皮试阳性，故护士将为您进行脱敏注射。脱敏注射是将1支TAT进行少量多次（四次）注射，每间隔20分钟注射一次，注射过程中可能出现不同程度过敏反应，医生护士将及时处理，但也有可能过敏反应严重抢救无效危及生命。您或您的亲属因病需要注射TAT，如同意TAT脱敏注射，并谅解可能发生的不良反应请签字，不同意也请签字。

三、留置胃管鼻饲法：

1.误入气管致呛咳 2.误吸、吸入性肺炎 3.食物反流 4.胃潴留

6.消化道出血 5.腹泻、便秘、恶心呕吐

7.机械性并发症（咽痛、声音沙哑、鼻咽部损伤致鼻出血）

四、导尿管安置并发症：

1.疼痛及欲排尿不适感 2.漏尿及引流不畅 3.尿道黏膜损伤 4.拔管困难

5.尿路感染 6.尿管滑脱

五、吸痰操作并发症：

1.气道粘膜损伤致出血 2.感染 3.喉头痉挛出现呛咳

4.诱发支气管哮喘，心律失常

六、胃肠减压术并发症

1.呼吸道感染 2.咽喉部炎症 3.溃疡 4.体液丢失电解质紊乱

5.焦虑及睡眠形态紊乱

七、洗胃术的并发症：

1.呼吸心跳骤停甚猝死 2.牙龈出血、胃出血及穿孔 3.寒战高热

4.误吸及吸入性肺炎 5.插管误入气管 6.插管损伤、喉头痉挛与水肿 7.水中毒

八、动静脉穿刺置管的并发症

1.血栓形成 2.栓塞 3.静脉炎 4.感染及败血症 5.心律失常 6.出血及血肿 7.气栓

九、保护具使用：神志不清、烦躁不安、有精神疾病、情绪失控等患者不能配合治疗，为了保证病人的安全及治疗的顺利进行，需要对患者使用约束具和家属的陪护。