委托人姓名（新生儿母亲）：蔡女士 有效身份证号码： 联系电话：
受委托人姓名：王先生
有效身份证号码： 与委托人关系：夫妻 联系电话：
委托人于2021年2月15日在西北妇女儿童医院分娩，特授权委托王先生办理新生儿 的《出生医学证明》。
委托期限自委托人签署委托书之日起至受委托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人签名：
年 月 日 受委托人签名：
年 月 日
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