PDCA用药差错预防和整改

门诊西药房PDCA质量改进项目记录表

质量改进项目名称：用药差错预防和整改

原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）——鱼骨图示 缺乏针对性多规品种培 光线：药品经常转换厂家易出错 天气：温度寒训 光亮，冷，影响效率 不构成摆方位置：合理，不构成差错 没有闲谈或干其他 差错 影响工作事情 药品：一品两规，药品包装严格执行四声音：不嘈杂，不影 差错主因 心情：家庭，心情易区别 查十对 响配剂工作 不构成影响 可针对药品加装条查处方，对科别，对姓查用药合理性，对临码机，考虑部分 名，对年龄。高风险 床诊断。低见险 环境 物品 人 查药品，对药名，对剂型，对规格，对数量。高风险 查配伍禁忌，对药品性状，对用法用量。低风险 系统针对多规处方特别提示 设备 方法

门诊窗口服务问题与改进

门诊西药房PDCA质量改进项目记录表

质量改进项目名称：门诊窗口服务问题与改进 小组负责人： （门诊西药房组长） 参与人员： （药剂科主任，协助各部门工作） （技术指导）， （秘书）， （督导） （主管药师） （主管药师） （主管药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药士） （西药师） （西药师） （西药师） （主管药师） （西药师） （西药士） （药工） （药工） 项目执行日期： 2017年2月15日――2017年4月5日 现状调查： 随着医药科技的发展和我国人民生活水平的日益提高，各种新药及仿制药层出不穷，给药物选择带来了一定的盲目性和复杂性，随之出现日益严重的药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增的趋势。门诊药房发生药品差错不仅影响到医院的声誉，降低了医疗服务质量，更重要的是会延误对病人的治疗，甚至可能危及病人的生命。因此，对门诊药房药品差错发生的原因进行汇总、详细分析药品差错的类型，并初步提出有效的预防措施，以降低门诊药房差错发生率。 原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表） 详见鱼骨分析图 药房质量PDCA分析表

预期目标：减少或避免调配差错 PDCA循环： 计划P（Plan） 存在问题: 1.2018年2月12日,注射用头孢硫脒1.0g/支,发成注射用头孢硫脒0.5g/支 2.2018年2月12日,注射用奥美拉唑钠20mg/支,发成注射用奥美拉唑钠60mg/支 3.2018年2月12日,左氧氟沙星注射液0.25mg:4ml,发成左氧氟沙星注射液0.4g:2ml. 4.2018年2月13日,氨溴索注射液,发成硫酸沙丁胺醇注射液.呼吸道用药 序号 1 2 3 主要原因 实施计划 一品两规,经常转换厂家 加强药房针剂一品两规药品的培训和考核 四查十对 药品包装相似 加强培训考核,规范发药流程 在多规药品标签上加上”多规药品”清晰标签,提醒大家注意 4 5

信息系统 天气原因 参考学习其他医院系统发药改造 增加暖炉使用,太冷天气下打开空调 实施D（Do） 制定实施方案（5W1H） 计划原因（WHY) 目标(WHAT) 负责科室(WHERE) 负责人(WHO) 步骤(HOW) 完成时间（WHEN） 1. 一品两规,经常转换厂商是差错的最主要原因,a.要求差错人员进行分析原因,加强对药品的熟悉程度;b.通过培训,要求科内每人熟悉本科一品两规的品种;c.通过考核,检验人员是否合格.3月2号前已落实整改. 2. 四查十对:熟悉发药流程,对发药流程进行培训,加强四查十对,专项进行考核. 3月2号前已落实整改 3. 要求科内每个人在平时工作中归纳记录自己在司药发药过程中差错事件，记录事件不作为处罚依据，目的是为通过差错事件针对性对差错系统进行改造，防止类似事件发生，记录要求越多越好，同时预防其他新不良事件发现的一个手段。记录内容为“差错问题”“差错分析”“建议方法”，内容可以简单，但记录条数要多。3月31号前完成. 4. 药品包装相似容易造成差错,针对包装相似药品分开摆放,立即发现立即分开,需全科人员一起监督整改. 5. 天气原因:已经增加暖炉的使用,温度太低情况下,打开中央空调增加室内温度,已联系后勤部协调在窗口位置加装挡风玻璃.

检查C（Check） 改善后项目措施落实情况 日期 检查部门 发现问题 2018年3月2日 西药房 1.尽快组织学习其他医2.天气冷热,空气对流,需评院发药系统情况 估挡风玻璃的可行性 总结检查结果进行处理A（Act） 1、 比较改善项目成果 a. b. c. d. 已经组织科内人员培训,有培训记录 四查十对,一品两规药品已经组织考核,科内人员考核均合格. 未发现有看似药品摆放司药架,包装相似品种已实施分开摆放 针对一品两规专项整改,2月14号之后司药差错发生率为0 多规品种用药差错发生率 2月122月13日期 日 日 处方量 1481 1249 差错率 0.20% 0.08% 2月14日 1378 0 2月15日 862 0 2月16日 415 0 2月17…… 3月1日 日 726 …… 784 0 0 0 2、 标准化管理：制定相应的标准、流程、工作指引： a. b. c. 3、 根据检查结果采取相应的措施，新问题转入下一下PDCA 加强门诊发药核对工作,加强患者身份识别流程 严格审方,司药,核对工作,严格四查十对 制定错发药追加制度.