医疗互助申请表

海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表 单位名称 申请人姓名 身份证号码 工会会员服务卡账号 联系人 性 别 联系电话 申请人电话 活动有效期 申请次数 第三期第 次 申请类型：1住院□ 2特殊门诊□ 3死亡□（在申请类型□内打“√”） 申 本人因 于 年 月 日至 年 请 月 日在 医院治疗 天，费用总计 原 元，其中，个人自付（扣除自费费用） 元。（附单据： 张） 因 申请人（签名）： 年 月 日 ： 所在单位 负责人签字（盖章） ： 所在产业、 负责人签字（盖章）工会意见 系统工会意见 年 月 日 经审核，该被保障人提供资料符合申请条件， 自付金额 元，补助比例 %,可享 受医疗互助补助费 元。 审批人： 经办人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 市（县） 总工会、 省产业 工会意见 省工会职工医疗互助活动办公室意见 经审核，该被保障人提供资料符合申请条件， 自付金额 元，补助比例 %,可享受医疗互助补助费 元。 经办人： 年 月 日 审批人： 年 月 日 补助金额人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 ¥： 说明：申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关材料和证明，资料不齐全不受理

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